Kwitansi No .

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : ==== Satu juta rupiah =======

Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) dalam rangka Sosialisasi & Kebijakan
Anggaran Kesehatan tanggal 20 Maret 2016 dengan perincian nota terlampir
Kode rekening : 1.02.01.16...5.2.2.01.01

Jumlah : Rp. 1.000.000,-

D
P
Lunas dbayar,
BENDAHARA PENGELUARAN BENDAHARA PENGELUARAN Sumenep, 2016
PEMBANTU Yang menerima

STEMPEL TOKO dan materai

AGUS MIRYANTO, SE Nurhasanah

NIP.19780816 201001 1 001 Nip.

Setuju dibayar,
KEPALA PUSKESMAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

. dr. H.. FATONI, M.Si

Nip NIP. 19631221 20003 1 001
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H.. FATONI, M.Si

NIP. 19631221 20003 1 001
DILAMPIRI NOTA
PEMBELIAN
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 900 / /435.102. Kode UPT /2016

Pada hari ini kamis tanggal Dua puluh dua puluh tujuh Bulan Agustus tahun dua ribu lima belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
Nip :
Jabatan : Penyimpan barang
Alamat : UPT Puskesmas ..

Telah Menerima barang dalam keadaan baik dan lengkap untuk keperluan kegiatan
.. Sumber Dana APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan Korek
1.02.01.16..5.2.2.01.01 berupa :

Harga satuan
NO Nama barang Volume Satuan Total Harga ( Rp )
(Rp )
1. Belanja ATK : -
- Bloknote 60 buah 4,500 270,000
- Ballpoint 60 buah 2,500 150,000
- Map Snelhcter 30 buah 4,000 120,000
- Kertas HVS 70 gr 7 rem 40,000 280,000
- Ballpoint 2 dos 15,000 30,000
- Tinta printer 2 buah 20,000 40,000
- Teka 2 buah 25,000 50,000
- Spidol 3 buah 20,000 60,000
Total 1,000,000

Terbilan : Satu juta rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang menyerahkan Sumenep, Maret 2016

Yang menerima/Penyimpan barang

.. ..
Mengetahui /Menyetujui,
KEPALA UPT PUSKESMAS ..

.
 BERITA ACARA
PENYERAHAN / PENERIMAAN BARANG
Nomor : 900 / /435.102.Kepala UPT/2016

Telah terima barang dari pemegang barang UPT Puskesmas .................. untuk keperluan keperluan
kegiatan .................................................Sumber Dana APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan Korek
1.02.01.16....5.2.2.01.01 tahun anggaran 2016. Adapun barang yang diterima antara laian :

Harga satuan
NO Nama barang Volume Satuan Total Harga ( Rp )
(Rp )
1. - Bloknote 60 buah 4,500 270,000
2 - Ballpoint 60 buah 2,500 150,000
3 - Map Snelhcter 30 buah 4,000 120,000
4 - Kertas HVS 70 gr 7 rem 40,000 280,000
5 - Ballpoint 2 dos 15,000 30,000
6 - Tinta printer 2 buah 20,000 40,000
7 - Teka 2 buah 25,000 50,000
8 - Spidol 3 buah 20,000 60,000
Total 1,000,000

Terbilan : Satu juta rupiah

Demikian Berita acara penyerahan / penerimaan Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
seperlunya.
Sumenep, Maret 2016
Yang menyerahkan/Penyimpan barang Yang menerima

..

Mengetahui / Menyetujui
KEPALA UPT PUSKESMAS

.
KOP PUSKESMAS
 DAFTRA RINCIAN PENGELUARAN
Khusus Konsumsi
Kegiatan : . Pembelian 1.jt Keatas kena Pajak PPN
Kode Rekening : 1.02.01.16..5.2.2.01.01 Pembelian 2 jt katas kena Pajak ( PPN dan PPh. 22 )
Pembelian 1 jt. Kebawah tidak kena pajak
Rincian Obyek : Belanja Alat Tulis Kantor
Tahun Anggaran : 2016

JUMLAH TGL, PPH Pajak

NPWP Nama
NO TANGGAL URAIAN BELANJA PENGELUARAN PENYETORAN PPN PPh.Psl.4 Daerah (10
PPh.21 PPh.22 PPh.23 Rekanan/Bendahara Rekana
( Rp ) PAJAK Ayat 2 %)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. 03 Maret 2016 Biaya ATK 1,000,000 15-Mar-16 40,000

T O TAL 1,000,000 40,000 -

Mengetahui / Menyetujui Sumenep, 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS Yang mengkomputer

..