KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA PENUTUPAN KAS

Pada hari ini ....... tanggal .............. bulan ............ tahun ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ...............................
PPTK : .........................................................
No. SK PPTK/Tgl. : .........................................................

2. Nama lengkap : .........................................................

NIP : .........................................................
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas .........................
No. SK Jabatan/Tgl. : .........................................................

Suran Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 21Tahun 2011 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, k
melakukan Penutuan Kas Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas ........... Tahun Anggaran 2018. Berdasarkan hasil pemeriks
kas dana Kapitasi JKN serta bukti-bukti, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
a. Uang kertas Rp -
Total Rp -
Rp -
b. Uang logam Rp -
c. Alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan Rp -
d. Saldo bank Rp -
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan Jumlah Rp -

Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah, Register dan lain sebagainya Rp -
berjumlah Rp -
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan Saldo buku
Penjelasan perbedaan positif /negatif .....................................................................................

.............., ...................................

Kepala UPTD Puskesmas ..................... Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

MATERAI 6000

........................................... ...................................................
NIP. ............................ NIP. ...................................
wah ini :

Keuangan Daerah, kami

arkan hasil pemeriksaan

........................

Kapitasi JKN,

........................
...................