Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang SAMPIT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 025612010719P000036

025612010719P000036
FKTP : DANAU SEMBULUH(02561201)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERUYAN(0256)

Kepada Yth. TS Dokter : Kardiovaskular

Di : RSU DR MURJANI SAMPIT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KASPUL Umur : 68 Tahun : 23-Nov-1950

No. Kartu BPJS : 0002316348911 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus
(E10)
Catatan :

Telah diberikan : -

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 17 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Jul-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

ARWANA SARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KASPUL

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)