DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH

Alamat : Jalan PH. Boba RT. VII RW. 002 Sembuluh 1 Kec. Danau Sembuluh

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
KABUPATEN SERUYAN
NOMOR : 057 / PKM-DS / JKN / II / 2019

TENTANG

PENETAPAN PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

DILINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
KABUPATEN SERUYAN TAHUN ANGGARAN 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 Peraturan Menteri

Kesehatan RI nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas) Milik Pemerintah Daerah;

b. bahwa untuk kelancaran Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada huruf a tersebut diatas, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPTD Puskemas Danau Sembuluh

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2002 tentang

Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan, Kabupaten
Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten
Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya, Dan Kabupaten Barito Timur
Di Provinsi Kalimantan Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4180);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2004 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437), yang telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144); Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang –undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 7434);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Pedoman

Organisasi Perangkat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);

11. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Masyarakat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
255) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);

12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Pada Failitas Kesehatan Tingkat Pertama (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun

2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016

 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk
Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Seruyan Nomor 2 Tahun 2008 tentang

Urusan Pemerintah Kabupaten Seruyan (Lembaran Daerah Kabupaten
Seruyan Tahun 2008 Nomor 30 Seri E);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Seruyan Nomor 07 Tahun 2008 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kabupaten Seruyan (Lembaran Daerah
Kabupaten Seruyan Tahun 2008 Nomor 20 Seri D);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Seruyan Nomor 01 Tahun 2014 tentang

Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Seruyan Tahun
Anggaran 2014 (Lembaran Daerah Kabupaten Seruyan Tahun 2014
Nomor 20 Seri A);

19. Peraturan Daerah Kabupaten Seruyan Nomor 03 Tahun 2014 tentang

Perubahan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Seruyan
Tahun Anggaran 2014 (Lembaran Daerah Kabupaten Seruyan Tahun
2014 Nomor 34 Seri A);

20. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 22 Tahun 2014 tentang Penjabaran

Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Seruyan Tahun Anggaran 2019.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH

TENTANG PENETAPAN PEMBAGIAN DANA KAPITASI UNTUK
JASA PELAYANAN KESEHATAN DILINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS DANAU SEMBULUH KABUPATEN SERUYAN TAHUN
ANGGARAN 2019;

KESATU : Menetapkan nama-nama Penerima Jasa Pelayanan Kesehatan Pegawai Negeri

Sipil (PNS) di lingkungan UPTD Puskesmas Danau Sembuluh Kabupaten
Seruyan Tahun Anggaran 2019, Lampiran I;

KEDUA : Menetapkan nama – nama Penerima Jasa Pelayanan Kesehatan Yang Bukan
Pegawai Negeri Sipil (Non PNS) dilingkungan UPTD Puskesmas Danau
Sembuluh Kabupaten Seruyan Tahun Anggaran 2019, Lampiran II;
 KETIGA : Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan pada pegawai di Lingkungan UPTD
Puskesmas Danau Sembuluh mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN, yakni dibagikan secara
proporsional berdasarkan variabel ketenagaan, variabel kehadiran dan
variabel daerah ;

KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan akibat ditetapkannya keputusan ini bersumber
pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
Tahun 2019;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai
dengan Tanggal 31 Desember 2019. Dengan Ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Danau Sembuluh

Pada tanggal : 3 Februari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
Kecamatan Danau Sembuluh

SUPRIADI,SKM
NIP. 19740405 199303 1 004

Tembusan disampaikan kepada YTH :

1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Seruyan di Kuala
Pembuang.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang.
3. Inspektur Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang.
4. Arsip.