Manual Mutu Puskesmas A4

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MENDAHARA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENDAHARA
NOMOR TAHUN 2021

TENTANG
MANUAL MUTU PUSKESMAS MENDAHARA
KEPALA PUSKESMAS MENDAHARA,

Menimbang : a. bahwa puskesmas merupakan garda terdepan dalam
melaksanakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan di wilayah kerjanya
yang harus ditingkatkan mutu dan kinerjanya;
b. bahwa agar pelaksanaan upaya puskesmas dapat
berjalan dengan optimal maka perlu adanya acuan
dalam melaksanakan kegiatan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Mendahara;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten
Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten
Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten
Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten
Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3447);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Repub;ik
Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat
COVID-19.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 615);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi,
serta Pelayanan Kesehatan Seksual (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 135);
tentang Penanggulangan Penyakit Menular (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1049);
tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Berita
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68);
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019);
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2020 tentang Percepatan Penanganan Coronavirus
Disease (Covid-19) di Lingkungan Pemerintah Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
249);
.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENDAHARA
TENTANG MANUAL MUTU PUSKESMAS MENDAHARA
KESATU : Manual Mutu adalah sebagai acuan bagi kepala
puskesmas dan penanggungjawab serta pelaksana
kegiatan dalam melaksanakan upaya puskesmas.
KEDUA : Manual mutu yang terdapat pada lampiran
merupakan bagian tak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Mendahara Ilir

pada tanggal : 02 Januari 2021
Plt. Kepala Puskesmas Mendahara,
. Nasrul Diman,SKM
NIP. 197401081993021001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENDAHARA
NOMOR : 2021
TENTANG : MANUAL MUTU PUSKESMAS MENDAHARA
BAB. 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pusat Kesehatan Masyarakat yang dikenal dengan sebutan
Puskesmas adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang
bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya pada
satu atau bagian wilayah kecamatan. Dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
dinyatakan bahwa Puskesmas berfungsi menyelenggarakan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama. Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) dinas kesehatan kabupaten/kota, sehingga dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya, akan mengacu pada kebijakan
pembangunan kesehatan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
bersangkutan, yang tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) dan Rencana Lima Tahunan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
B. ANALISA SITUASI UMUM

1. Geografi
Puskesmas Mendahara adalah salah satu dari puskesmas yang ada di
Kabupaten Tanjung Jabung Timur, terletak di Wilayah Kecamatan
Mendahara berbatasan dengan :
a. Sebelah utara berbatasan dengan Kuala Tungkal
b. Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Geragai
c. Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Kuala Jambi
d. Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Mendahara Hulu
JarakPuskesmas Mendahara ke ibu kota kabupaten ± 50 km.
Sedangkan ke ibu kota provinsi ± 120 km. Luas Wilayah kerja
Puskesmas Mendahara ± 56,79 km².
Wilayah kerja Puskesmas Mendahara Kecamatan Mendahara pada tahun 2021 dengan
jumlah penduduk sebanyak 22.151 jiwa dengan kepadatan penduduk 38,65 jiwa/Km
yang terdiri dari 1 (satu) Kelurahan dan 6 (enam) Desa, sebagian besar daerahnya hanya
dapat ditempuh dengan menggunakan kendaraan air, hanya kelurahan Mendahara Ilir
dan Desa Lagan Ilir yang dapat ditempuh dengan menggunakan kendaraan darat. Bila
ditinjau dari jumlah penduduk Kelurahan Mendahara Ilir merupakan daerah yang
terbanyak jumlah penduduknya 7.141 Jiwa dan desa dengan jumlah penduduk yang
terendah adalah Desa Sinar Kalimantan 946 jiwa.
2. Topografi
Tabel 1.
DISTRIBUSI PENDUDUK PERSEBARAN
N DESA/ JUMLA RATA2 KEPADATA JUMLAH
O KELURAHAN H KK JIWA/RUMA N PENDUDU
H TANGGA PENDUDUK K
PER KM2
1 Mendahara Ilir 1.797 3,99 683,62 7.141
2 Lagan Ilir 419 3,90 233,57 1.620
3 Sinar Kalimantan 296 3,97 186,35 946
4 Sungai Tawar 671 3,97 313,76 2.806
5 Mendahara Tengah 970 4,08 449,32 3.818
6 Merbau 719 4,00 346,14 3.079
7 Bhakti Idaman 685 3,81 357,81 2.742
JUMLAH 5.557 3,98 389,65 22.152
Sumber Kecamatan Tahun 2021
3. Ketanagaan
Jenis ketenagaan di Puskesmas Mendahara sudah tersedia 9 (Sembilan) jenis tenaga
kesehatan namun sesuai analisis beban kerja masih ada kekurangan jumlah tenaga
kesehatan seperti tenagan dokter, dan perawat dan Analis laboratorium.
Tabel 2.
JUMLAH KETENAGAAN
NO Jenis Ketenagaan Yang Kekurangan Status

Ada Kepegawaian
1 Puskesmas Induk
Dokter 1 1 PNS
Dokter Gigi 1 0 PNS
Kepala Tata Usaha 1 0 PNS
Perawat Gigi SPRG 1 0 PNS
Perawat Gigi D3 1 0 Kontrak
Ners 1 0 Kontrak
Perawat S1 1 0 Kontrak
Perawat D3 3 0 PNS
Perawat D3 3 0 Kontrak
Bidan D3 4 0 PNS
Bidan D3 11 0 Kontrak
Apoteker 1 0 PNS
Pengelola Obat D3 1 0 PNS
Pelaksana Gizi D3 1 0 PNS
Nutrisionis S1 1 0 Nusantara Sehat
Sanitarian D3 1 0 PNS
Penyuluh Kesehatan Masyarakat S1 1 0 PNS
Promosi Kesehatan S1 1 0 Kontrak
Kesehatan Masyarakat S1 1 0 Kontrak
AnalisLaboratorium D3 1 1 Kontrak
Pengelola Keuangan S1 1 0 Kontrak
Tenaga Umum Lain yang Belum 1 0 Kontrak
Tercantum
Pengelola Data 1 0 Kontrak
Pekarya 2 0 Kontrak
Juru Mudi 1 0 Kontrak
2 Poskesdes Sinar Kalimantan
3 Pustu Sungai Tawar
Bidan D3 1 0 PNS
4 Polindes Teluk Gora
Perawat D3 1 0 PNS
5 Pustu Mendahara Tengah
Perawat D3 1 0 PNS
Bidan D3 1 0 PNS
6 Pustu Petamit
Bidan D3 1 0 PNS
7 Polindes Merbau
Bidan D3 1 0 PNS
Bidan D3 1 0 KontrK
8 Polindes Pakuting
9 Pustu Bhakti Idaman
Perawat D3 1 0 PNS
10 Poskesdes Teluk Jambu
Bidan D3 1 0 PNS
11 Pustu Lagan Ilir
Perawat D3 1 0 PNS
12 Polindes Parit Pulau
Bidan D3 1 0 PNS
13 Polindes Simpang Tabu
Bidan D3 1 0 PNS
4. Visi dan Misi

Visi
“ Memandirikan Masyarakat Kecamatan Mendahara Untuk Sehat “
Misi
1. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan berkualitas
2. Menggerakkan masyarakat Untuk hidup bersih dan sehat
3. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan
4. Memberdayakan peran serta masyarakat dalam membangun kesehatan
Tata Nilai
1. Intergritas
2. Amanah
3. Fokus pada pengguna layanan
4. Profesionalisme
5. Kebersamaan
Budaya
5S 5R
1. Salam 1. Ringkas
2. Sapa 2. Rapi
3. Senyum 3. Resik
4. Sopan 4. Rawat
5. Santun 5. Rajin
Slogan
“ Prima Dalam Pelayanan”
Motto
“ Puskesmas Mendahara Tersenyum” (Terdepan Sehatnya, Nyaman untuk masyarakat
Pelayanannya).
Prinsip Kerja
1. Kerja Keras
2. Kerja Cerdas
3. Kerja Tuntas
4. Kerja dengan hati
Untuk melaksanakan upaya pelayanan di Puskesmas Mendahara diperlukan kebijakan mutu

yang terdiri dari :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Mendahara dengan
pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan GawatDarurat.
3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Mendahara terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
 Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap ada
pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan dinas
kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
b) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

1) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
 Lokakarya mini bulanan;
 Lokakarya mini linsek tiap tribulan.
 Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan dua kali per tahun;
 Pertemuan Tim Pengaduan minimal 2 kali pertahun.
 Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2x/tahun;
 Monitoring UKM dan UKP minimal dua kali pertahun;
 Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus, penanggungjawab UKM,
pelaksana kegiatan 2x/tahun;
 Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2 (dua)
kali per tahun;
2) Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas yaitu Pustu, klinik swasta, praktek
dokter dan oleh penanggungjawab jejaring dan jaringan Puskesmas Mendahara
dilakukan dua kali per tahun;
Pembinaan polindes dan bidan mandiri dilaksanakan 1 kali per bulan.
c) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten terhadap keberhasilan program dilakukan setiap
bulan sekali;
2) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap 1 bulan
sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1) Gizi;
a) Pemantauan Tumbuh Kembang Balita di Posyandu 1 (satu) kali sebulan
b) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan rujukan
temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan balita
malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan atau
penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Pemberian Vitamin A 2 (dua) kali setahun
e) Pelaksanaan kelas balita 6 (enam) kali setahun
f) Pemberian suplemen Gizi pada anak sekolah 12 (dua belas) kali setahun
g) Surveilans Gizi penimbangan dan pengukuran perkembangan bayi/balita 12
(dua belas) kali setahun
h) SDIDTK 2 (dua) kali setahun.
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

a) Surveilans Kesehatan ibu hamil 6 (enam) kali setahun
b) Pelayanan Kesehatan reproduksi bagi calon pengantin 4 (empat) setahun
c) Pelaksanaan kelas ibu hamil 12 (dua belas) kali setahun
d) Pemantauan ibu hamil (termasuk faktor resiko) 6 (enam) kali setahun
e) Kunjugan ibu hamil KEK 6 (enam) 6 (enam) kali setahun kali setahun
f) Peamantauan ibu nifas dan neonates
3) Promosi Kesehatan:
a) Pelaksanaan Germas, Aktivitas fisik,pemeriksaan berkala dan edukasi Gizi
seimbang 6 (enam) belas kali ;
4) Kesehatan lingkungan :
a) Pemeriksaan TTU, DAM, TPM sesuai jadwal 4 (empat) kali setahun.
b) Pembinaan institusi 3 (tiga) kali setahun.
c) Pemicuan STBM 3 (tiga) desa.
5) P2M dan PTM serta Kesehatan Jiwa:

a) Kontak tracing penderita TB paru, Kusta 6 (enam) kali setahun
b)Screening HIV/AIDS 4 (empat) kali setahun
c) Pemeriksaan jentik berkala 6 (enam) kali setahun .
d) Penyelidikan epidemiologi.
e) Scerining Hipertensi 6 (enam) kali setahun .
f) Pelacakan kasus dengan gangguan jiwa 4 (empat) kali setahun
g) Penjaringan kesehatan Anak sekolah 1(satu) kali setahun
h) Pemberian Obat Cacing (POPM) 2 (dua) kali setahun
i) Pelaksanaan BIAS 2 (dua) kali setahun
j) Posbindu PTM 12 (dua belas) kali setahun
k) Pelacakan kontak dan pemantauan harian selama karantina Covid-19
l) Penyelidikan Epideomologi kasus Covid-19 sesuai kasus
6) Kesehatan Remaja :
a) Posyandu remaja.
b) Forum peduli remaja.
7) Kesehatan Lansia
a) Posyandu Lansia 12 (dua belas) kali setahun.
8) PISPK
a) Intervensi Lanjut 12 (dua) kali setahun
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
b. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
c. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;
d. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;
e. Poli Pemeriksaan umum buka setiap hari kerja.
f. Poli kesehatan gigi dan mulut buka setiap hari kerja.
g. Poli Kesehatan Ibu dan KB buka setiap hari kerja.
h. Poli Kesehatan Anak buka setiap hari kerja.
i. Loket buka setiap hari kerja.
j. Poli Pemeriksaan Umum buka setiap hari kerja
k. Poli Akupresur buka setiap hari kerja
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
dokumen terkait. Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, Puskesmas Mendahara, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3) Membina, memonitor dan mengevaluasi kegiatan manajemen, Upaya
Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan perseorangan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung
jawab;
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Mendahara merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan.
b. Puskesmas Mendahara menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Mendahara, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa
baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Mendahara
4. Dokumen Terkait Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Mendahara dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa
yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerja
dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan
pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Mendahara.
D. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minmal;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan
kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang jaminan kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasarpada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk atau
layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk atau
pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang
harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap
perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk keputusan
atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu;
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
Puskesmas Mendahara menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap prosesproses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasilhasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual,
3. Dokumen level 3 : standar operasional prosedural,
4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Mendahara harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Mendahara. Tujuan
pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen. Identifikasi kebutuhan dokumen
dilakukan pada tahap self assesment dalam pendampingan akreditasi. Hasil
selfassesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai
Standar akreditasi yang sudah ada di Puskesmas Mendahara. Bila dokumen sudah ada
maka dapat diidentifikasikan dokumen tersebut masih efektif atau tidak, bila hasil
selfassesment atau identifikasi ternyata dokumen belum ada maka akan di lakukan
pengadaan terhadap kebutuhan dokumen tersebut. Jenis dokumen akreditasi di
Puskesmas Mendahara :
a. Dokumen Induk. Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas.
b. Dokumen terkendali.
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “ TERKENDALI “
c. Dokumen tidak terkendali. Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan
insindentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stenpel “ TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen. Kepala Tata Usaha Puskesmas Mendahara, Manajemen

representatif/wakil manajer mutu penanggungjawab UKM dan UKP serta pelaksana
kegiatan puskesmas bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas mendahara dengan mekanisme sebagai
berikut :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau unit kerja disampaikan
ke Kepala Tata Usaha.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh Kepala
Puskesmas Mendahara.
3. Pengesahan dokumen Dokumen yang sudah dibuat oleh unit pelaksana di ajukan ke
Kepala Tata Usaha untuk di teliti apakah sudah betul atau belum kemudian di paraf
oleh Kepala Tata Usaha dan kemudian disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pengelola dokumen. Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim mutu/tim
akreditasi sebagai petugas pengelola dokumen.
a) Penomoran dokumen. Tata cara penomoran dokumen. Penomoran dokumen
diatur pada kebijakan kepala puskesmas, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah puskesmas.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan
penomoran.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
5) Penomoran surat keputusan. Contoh : 188/....../415.17.11/2020 188 adalah
kode surat keputusan. ............ adalah nomor urut surat keluar.
415.17.11adalah kode dinas kesehatan dan Puskesmas Mendahara. 2021
adalah lah tahun dibuat surat keputusan tersebut.
6) Penomoran standar prosedur operasional ( SPO ). Contoh :
SOP/UKM,UKP,ADMIN/NOMOR...../2021 Poned adalah standar prosedur
operasional untuk poned. ........ adalah nomor urut surat keluar. 2021 tahun
dibuat standar prosedur operasional.
b) Pemberlakukan dokumen. Dokumen yang sudah di pengelolan dokumen di
berlakukan atau melai berlaku sesuai jenis dokumen :
1) Kebijakan atau level 1 : dokumen mulai berlaku sesuai tanggal penerbitan
dokumen pada bagian paling bawah akhir dokumen kebijakan dan sudah
ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
2) Standar prosedur operasional ( SPO ) atau level 3 : dokumen mulai berlaku
sesuai tanggal berlaku dokumen pada bagian pertama dokumen pada kotak
yang tersedia dan sudah ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
c) Distribusi
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata usaha puskesmas sesuai tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Puskesmas Mendahara belum mempunyai e-file untuk mendistribusikan
dokumen, namun apabila sudah mempunyai e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jaringan area lokal, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit
kerja, sehingga mengetahui batas kewenangan dalam membuka file.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen tersebut
selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
d) Penyimpanan dokumen.
1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan ditanda tangani )
agar disimpan di sekretariat Akreditasi puskesmas, sesuai dengan ketentuan
di puskesmas tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
methode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat akreditasi atau bagian di unit kerja hanya
ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim akreditasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
dokumen asli tetap disimpan dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di puskesmas.
3) Dokumen di unit kerja puskesmas harus diletakan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4) Sebelum disimpan dokumen dicatat pada daftar dokumen masuk.
5) Dokumen disimpan di tempat khusus dokumen serta dikunci agar kerahasian
dokukmen terjamin.
6) Dokuumen di atur sehingga tampak rapi, bersih dan indah.
7) Tata letak dokumen diatur berurutan mulai dari pokja 1,2,dan 3 serta
diurutkan sesuai elemen penilaian dokumen.
6. Penataan dokumen. Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka
dilakukan penataan dokumen dengan mengurutkan mulai dari kelompok manajemen,
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan sesuai dengan urutan
elemen penilaian serta di buatkan daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen.
a) Dilakukan setelah dilakukan pengkajian yang dikarenakan perubahan peraturan
atau kondisi lainnya.
b) Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.
c) Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.
d) Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit dokumen terkini.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.
a. Identifikasi rekaman. Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi
apakah rekaman dari kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan. Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip sehingga
mudah untuk mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
c. Lama simpan. Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum di
musnahkan atau dokumen kebijakan masi berlaku.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya
pelayanan Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan. Pelanggan dilibatkan dalam proses perencanaan puskesmas dengan melakukan
survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap puskesmas, dengan kegiatan survey
ini Puskesmas Mendahara mengetahui terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat Kudu
terhadap rencana pelayanan yang akan dilakukan Puskesmas Mendahara. Dengan
terpenuhinya kebutuhan dan harapan masyarakat maka keberadaan puskesmas mulai dari
program dan kegiatan lainnya akan mendapat dukungan dari masyarakat, sehingga akan
memberikan kepuasan pada pelanggan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan upaya
kesehatan mesyarakat..
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung
Jabung Timur menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk
memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk
pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi,
mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem
Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran
mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja
dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan
secara terinci. Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Mendahara serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Timur, yang diuraikan sebagaimana
terlampir.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Mendahara harus didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi
yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mendahara;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan
sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi
yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam rangka
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu;
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mendahara;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Mendahara dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem
Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah disepakati
dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu;
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang
berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu
yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu yang
telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan
terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program
upaya;
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang
berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu
yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai sasaran mutu
yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
pelayanan klinis;
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur sebagaimana dijelaskan
dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab
antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi
dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung
Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang selanjutnya diserahkan kepada
masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat
pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
Kepala Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Mendahara;
2. Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Mendahara ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Mendahara terkait Sistem Manajemen Mutu,
yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Mendahara terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran
mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling,
dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan
dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……) pada tabel berikut;
Jenis Komunikasi Internal Puskesmas Mendahara Tahun 2021

JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN KET
HARI/BULAN JAM
1 Apel Pagi Senin s/d Kamis 07.30
2 Lokakaryamini bulanan Setiap bulan 10.00 s/d 14.00
3 Konsultasi sewaktu-waktu
4 Pertemuan Koordinasi sewaktu-waktu

5 SMS/WA/Pengeras suara setiap saat sewaktu-waktu
6 Pertemuan Tim Audit Internal Triwulan 11.00 s/d 14.00
7 Pertemuan Tim Survei Kepuasan Triwulan 11.00 s/d 14.00
dan Komplain Pelanggan
8 Pertemuan Tim Mutu Triwulan 11.00 s/d 14.00
9 Rapat Tinjauan manajemen Tiap Semester 11.00 s/d 14.00
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur memiliki
kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu
organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang
sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini
adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen
mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Mendahara.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Mendahara Kabupaten
Tanjung Jabung Timur berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. KELUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Mendahara, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan Puskesmas Mendahara;
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Mendahara dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahanperubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko
yang telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:
Wakil Manajemen Mutu atau kepala tata usaha mengkaji kualifikasi petugas
secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah
petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas.
Puskesmas Mendahara menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu,
setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Mendahara selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Mendahara menetapkan
dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan
pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang
mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan. Infrastruktur yang dimaksud berupa:
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
2. Gedung puskesmas induk
3. Ruang rawat inap
4. Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
5. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) kelompokkan peralatan medis dan non medis.
2) Meubelair.
3) Komputer dan sejenisnya.
4) Media promkes.
6. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parker
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
3. Kegiatan kebersihan dan kerapian masing-masing ruangan.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik maupun Jaringan Internet.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja Puskesmas
Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik
pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi
dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi
persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran.
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Program wajib;
a. Sasaran promkes;
b. Sasaran kesling;
c. Sasaran KIA/KB;
d. Sasaran P2M;
e. Sasaran Gizi
f. Sasaran perkemas
2) Program pengembangan;
a. Sasaran kesehatan remaja;
b. Sasaran kesehatan usila;
c. Sasaran kesehatan jiwa;
d. Sasaran kesehatan olah raga;
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung

Jabung Timur secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan
dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung
Timur memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur selalu berusaha
terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu :
Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan
puskesmas;
2) Pembelian menggunakan ekatalog.
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Timur:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
2) Pengadaan dari P2KB.
Pengadaan untuk alat kontrasepsi.
3) Dari Puskesmas Mendahara:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas Mendahara Kabupaten
Tanjung Jabung Timur merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya kerangka acuan masing masing UKM.
2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM.
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lainlain yang
mencukupi;
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung

Jabung Timur melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim
Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya secara
rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan
Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan
Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan
dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
dilakukan di Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak sasaran :
1. Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.
2. Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
3. Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.
4. Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
5. Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.
6. Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7. Memperoleh perlakukan yang ramah dari petugas.
Kewajiban sasaran :
1. Menghadiri undangan kegiatan UKM.
2. Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3. Memperhatikan setiap kegiatan UKM.
4. Menindak lanjuti kegiatann UKM.
5. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.
6. Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.
7. Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan masyarakat.
8. Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan UKM.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), misalnya umpan balik pelanggan dilakukan pencatatatan,
rekaman catatan pelanggan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat Puskesmas Mendahara memastikan

menerapkan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci
kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada
Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

5.1 Umum:
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan.
5.1.1 Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat.
5.1.2 Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
5.1.3 Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
5.2 Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung
Jabung Timur telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan
Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di
Masyarakat.
5.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur sebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraianuraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
5.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

5.5.1 Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi.
5.5.2 Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh
Wakil Manajemen Mutu.
5.5.3 Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur.
5.5.4 Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5.5.5 Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
5.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

5.6.1 Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang.
5.6.2 Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
5.6.3 Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
5.6.4 Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan.
5.6.5 Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan
upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
5.7 Analisis Data:

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan.
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
5.8 Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Mendahara
Kabupaten Tanjung Jabung Timur akan terus menerus melakukan
peningkatanpeningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
5.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Mendahara pada Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab
dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian
mutu layanan upaya tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Mendahara atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Mendahara (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
5.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana
dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM) :
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS, KIS, KTP Tanjung Jabung Timur
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.

- Pasien umum.
- Pasien BPJS, KIS, KTP Tanjung Jabung Timur
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjng
Jabung Timur memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan.
2) Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur selalu berusaha
terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3) Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum.
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Mendahara Kabupaten Mendahara memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan
puskesmas.
2) Pembelian menggunakan ekatalog.
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Timur:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis pakai, alkes,
meubelair.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur memastikan
bahwa barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses
verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur merencanakan
dan melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan pelayanan klinis.
- Standar Operasional Prosedur.
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis.
- Sarana ruang rawat inap.
- Peralatan penunjang laboratorium.
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.
- Kepala tata usaha.
- Perawat.
- Bidan.
- Tenaga administrasi lainnya.
2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur melakukan
validasi pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara
validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam
Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Mendahara
Kabupaten Tanjung Jabung Timur mulai dari proses penerimaan pasien
awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit
Gawat Darurat (UGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi
pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi
identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi
pasien yang dilakukan di Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung
Jabung Timur secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi
Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menjamin bahwa
pasien yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi
hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada
pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya
sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik,
timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam
Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar
dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data medisnya.
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana. dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan Puskesmas Mendahara Kabupaten

Tanjung Jabung Timur melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam
medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen
dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Puskesmas Mendahara

memastikan kelengkapan instrumen dan standar implementasi dalam
manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patients
safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga
di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan
pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Mendahara yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Mendahara memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Mendahara.
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Mendahara terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Mendahara. dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Mendahara.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis.
5.1.1 Penilaian indikator kinerja klinis

Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Mendahara sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
5.1.2 Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap
unit Puskesmas Mendahara harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Mendahara, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Mendahara, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Mendahara, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan
Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding.
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
membuat aporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Mendahara.
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
5.1.3 Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Mendahara menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas
Mendahara, meliputi:
1.Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Mendahara memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya.
2) Memastikan Puskesmas Mendahara memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden.
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Mendahara.
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2.Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf alam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Mendahara memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien.
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien.
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen.
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya.
3.Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen.
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

4. Puskesmas Mendahara melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden.
5. Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

1. uskesmas Mendahara memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan pasien dan keluarganya.
2. Puskesmas Mendahara memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden.
3. Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

pasien.
1) Puskesmas Mendahara memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab.
2) Puskesmas Mendahara memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and
Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang
harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum
satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
1) Puskesmas Mendahara menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko,
kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya.
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien.
5.1.4 Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Mendahara melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas
dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis
dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen
Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Mendahara. Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak
lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan.
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur memantau
informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas
Mendahara telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi
dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian
informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta
survei kepuasan pelanggan.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan
harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
6.3 Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan
prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Mendahara
Kabupaten Tanjung Jabung Timur. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan.
Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang
tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Mendahara sebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menerapkan
metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses
Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.
Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian
produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

4) Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki
aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi.
5) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.
6) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan
diketahui oleh Kepala Puskesmas Mendahara.
7) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang.
8) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:
1) Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan
dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang.
2) Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menetapkan
Wakil Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian
produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang
untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data:
Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan
dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur secara terus
menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Mendahara Kabupaten Tanjung Jabung Timur akan terus menerus
melakukan peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari
pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Mendahara pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Mendahara.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
klinis.
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Mendahara atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan klinis.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Mendahara (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan
keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen
Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak
lanjut keluhan pelanggan.
6.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian
pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim
yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya
dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung
Jabung Timur telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan
proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus
dicapai.
PLT. KEPALA PUSKESMAS MENDAHARA
NASRUL DIMAN,SKM
NIP.197401081993021001

Manual Mutu Puskesmas A4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas A4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENDAHARA

NOMOR TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS MENDAHARA,

Ditetapkan di : Mendahara Ilir

B. ANALISA SITUASI UMUM

NO Jenis Ketenagaan Yang Kekurangan Status

4. Visi dan Misi

Untuk melaksanakan upaya pelayanan di Puskesmas Mendahara diperlukan kebijakan mutu

b) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

5) P2M dan PTM serta Kesehatan Jiwa:

c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

E. ISTILAH DAN DEFINISI

2. Penyusunan Dokumen. Kepala Tata Usaha Puskesmas Mendahara, Manajemen

B. FOKUS PADA PELANGGAN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:

4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:

Jenis Komunikasi Internal Puskesmas Mendahara Tahun 2021

4 Pertemuan Koordinasi sewaktu-waktu

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian dan Pengadaan

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Puskesmas Mendahara Kabupaten Tanjung

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat Puskesmas Mendahara memastikan

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

5.3 Audit Internal:

5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

5.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

5.7 Analisis Data:

5.9 Tindakan Koreksi:

5.10 Tindakan Pencegahan:

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

2) Sasaran Pasien Rawat Inap.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

2) Validasi proses pelayanan

3) Identifikasi dan ketelusuran

4) Hak dan kewajiban pasien

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan Puskesmas Mendahara Kabupaten

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Puskesmas Mendahara

5.1.1 Penilaian indikator kinerja klinis

5.1.3 Penerapan manajemen risiko

3.Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.2 Kepuasan Pelanggan:

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis: