PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERATAK
Alamat : Jalan Pariwisata Benang Stokel, Kec. Batukliang Utara, Kode Pos : 83552

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

NOMOR : 800 / 133 / PKM-TRT / 2021

TENTANG

PENETAPAN TIM LAYANAN KOMPREHENSIF BERKESINAMBUNGAN ORANG DENGAN

RESIKO TERINFEKSI VIRUS YANG MELEMAHKAN DAYA TAHAN TUBUH MANUSIA
(HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS = HIV) PUSKESMAS TERATAK TAHUN 2021

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TERATAK

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 74 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV

b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 87 Tahun 2014 tentang Pedoman Pegobatan Antiretroviral,

c. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dan pengambilan langkah-

langkah strategis sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu
difasilitasi oleh sebuah Tim Layanan Komprehensif Berkesinambungan Orang
Dengan Resiko Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia (Human Immunodeficiency Virus = HIV)

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a, huruf b

dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
Teratak tentang Penetapan Tim Layanan Komprehensif Berkesinambungan
Orang Dengan Resiko Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia (Human Immunodeficiency Virus = HIV) Pusekesmas Teratak Tahun
2021;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah

Tingkat II Dalam Wilayah Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tanggara Barat
dan Nusa Tenggar Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lem-

baran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 16);

4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik In-
donesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik In-
donesia Nomor 4438);

5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Jaminan Sosial Nasional (Lem-

baran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Re-
publik Indonesia Nomor 5036);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lem-
baran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah dua kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tamba-
han Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi Kegiatan

Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988
Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tamba-
han Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Repub-
lik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4593);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5570);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2)

14. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 43);

15. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Dan

Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas
Kesehtan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Repub-
lik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

16. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan

Jangka Menengah Nasional Tahun 2020 – 2024 (Lembaran Negara Republik In-
donesia Tahun 2020 Nomor 10);

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dua kali diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Perubahan Kedua Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);

18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);

19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia

Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 915);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2013 tentang Penanggulangan
HIV dan AIDS (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 654);

21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2013 tentang Pedoman

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Anak (Berita Negara Repubilik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 978);

22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2014 tentang Pedoman

Konseling dan Tes HIV (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1713);

23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang Penanggulangan

Penyakit Menular (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1755);

25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun 2014 tentang Pedoman

Pegobatan Antiretroviral (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
72);

26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya Peningkatan
Kesehatan dan Pencegahan Penyakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1755);

27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 Ten-
tang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kese-
hatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik In-
donesia Tahun 2016 Nomor 761);

28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);

29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);

30. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1473) yang diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 68);

31. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017 tentang Tata Cara
Perencanaan Pengendalian dan Evaluasi Tata Cara Evaluasi Rancangan
Peraturan Daerah Tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah dan
Rencana Jangka Menengah Daerah Serta Tara Cara Perubahan Rencana
Pembangunan Jangka Panjangan Daerah Rencana Pembangunan Jangla
Menengah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
1312);
32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2425/MENKES/
SK/XII/211 tentang Pelimpahan wewenang Penetapan Pejabat Yang Diberi
Wewenang dan Tanggung Jawab Untuk Atas Nama Menteri Kesehatan Selaku
Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dalam Pengelolaan Anggaran Kemente-
rian Kesehatan Yang Dilaksanakan Di Tingkat Kabupaten/Kota.
 33. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2002 tentang Pelayanan Kesehatan pada
PUSKESMAS, PUSTU, PUSKESMAS Keliling, dan POLINDES (Lembaran
Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2008 Nomor 2).

34. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang
Menjadi Kewenangan Kabupaten Lombok Tengah Sebagai Daerah Otonom
(Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2008 Nomor 2);

35. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Tengah Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Lombok Tengah
Tahun 2016-2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2016
Nomor 2). sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabu-
paten Lombok Tengah Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Lombok Tengah Nomor 2 Tahun 2016 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun
2016-2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2018 Nomor
5);

36. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Tengah Nomor 6 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Tengah
(Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2016 Nomor 6).

37. Peraturan Bupati Nomor 25.a Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan

Penanggulangan HIV dan AIDS (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Tengah
Tahun 2015 Nomor 25.a);

38. Peraturan Bupati Nomor 65 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan

Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Ten-
gah (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2016 Nomor 65);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Tim Layanan Komprehensif Berkesinambungan Orang Dengan Resiko Terinfeksi

Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
Virus = HIV) Puskesmas Teratak Tahun 2021 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Keputusan ini;

KEDUA : Tugas Tim Layanan Komprehensif Berkesinambungan Orang Dengan Resiko

Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV) sebagaimana dimaksud Diktum KESATU adalah
sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan sesuai standar/pedoman yang berlaku;
2. Mengadakan koordinasi dan konsultasi dengan pihak terkait;
3. Mengadakan rapat evaluasi berkala sesuai kebutuhan;
4. Membuat laporan dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas dan pihak
terkait;

KETIGA : Tugas Anggota Tim Layanan Komprehensif Berkesinambungan Orang Dengan

Resiko Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV) sebagaimana dimaksud Diktum KESATU adalah
sebagai berikut :

PENANGGUNGJAWAB TIM ATAU PENGELOLA PROGRAM

1) Menyusun perencanaan kebutuhan operasional (sarana dan prasarana poli
LKB HIV AIDS);
2) Melakukan koordinasi secara internal maupun eksternal Puskesmas terkait
dengan operasional poli LKB HIV AIDS;
3) Membuat program kerja LKB HIV AIDS;
4) Membuat prosedur kerja serta uraian tugas tim LKB HIV AIDS;
5) Mengawasi pelaksanaan kegiatan Pelayanan;
6) Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan;
7) Bertanggung jawab untuk memastikan bahwa layanan secara keseluruhan
berkualitas sesuai pedoman yang berlaku;
8) Mengkoordinir pertemuan berkala dengan seluruh staf konseling, testing dan
pengobatan minimal satu bulan sekali;
9) Melakukan jejaring kerja sama dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten, Dinas Kesehatan Propinsi, Rumah Sakit, Lintas Program, dan
Lembaga-lembaga terkait lainya dalam upaya memfasilitasi, Pencegahan
Pengobatan/Perawatan, Dukungan dan Mitigasi Dampak;
10) Melakukan monitoring internal dan penilaian berkala kinerja seluruh petugas
LKB HIV AIDS;
11) Memantapkan system atau mekanisme monitoring dan evaluasi layanan yang
tepat;
12) Memastikan logistic terkait KIE dan bahan lain yang dibutuhkan untuk pelayanan
promosi, konseling, testing, pengobatan/perawatan dan mitigasi dampak;
13) Memantapkan pengembangan diri melalui pelatihan peningkatan ketrampilan
dan pengetahuan HIV AIDS;

DOKTER
1) Melakukan koordinasi pelaksanaan pelayanan medis;
2) Melakukan pemeriksaan medis, pengobatan, perawatan maupun tindak lanjut
terhadap klien;
3) Melakukan rujukan (pemeriksaan penunjang, laboratorium, dokter ahli dan
konseling lanjutan);
4) Melaksanakan konsultasi kepada dokter ahli;
5) Membuat laporan kasus;

KONSELOR
1) Membangun hubungan baik dan meningkatkan kepercayaan kepada klien;
2) Berfikir positif / pemahaman positif terhadap tata nilai klien;
3) Menyiapkan psikologis klien melalui pre test dan pasca test;
4) Memfasilitasi klien untuk mengikuti test HIV;
5) Membuka dan menyampaikan hasil test bersama klien secara tepat, singkat dan
benar;
6) Menjaga kerahasiaan klien;
7) Mendata semua kegiatan konsultasi;
8) Membuat laporan kegiatan konsultasi kepada Tim untuk dilaporkan lebih
lanjut;
9) Berkonsultasi dengan dokter spesialis atas klien yang ditangani jika
dibutuhkan;
10) Bekerjasama dengan divisi-divisi yang ada di Tim LKB agar terbentuk
kerjasama yang sinergi;
11) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh penanggungjawab tim atau
pengelola program;

ADMINISTRASI
1) Bertanggung jawab terhadap Penanggungjawab Tim atau Pengelola
Program HIV AIDS;
2) Bertanggung jawab terhadap pengurusan perijinan dan registrasi konselor
LKB;
3) Melakukan surat menyurat dan administrasi terkait;
4) Melakukan tata laksana dokumen, pengarsipan, melakukan pengumpulan,
pengolahan dan analisa data;
5) Membuat pencatatan dan pelaporan;
6) Menyusun dan melaporkan laporan bulanan dan laporan tahunan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah, Kepala Puskesmas dan Pihak terkait;
 LABORATURIUM
1) Mengambil sampel darah klien sesuai dengan Standar Prosedur Oprasional
(SOP);
2) Melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur dan standar laboratorium
yang telah ditetapkan;
3) Menerapkan kewaspadaan baku dan transmisi;
4) Melakukan pencegahan pasca pajanan okupasional;
5) Mengikuti perkembangan kemajuan dan teknologi pemeriksaan
laboratorium;
6) Mencatat hasil testing HIV dan IMS dan sesuaikan dengan nomor
identifikasl klien;
7) Menjaga kerahasiaan hasil testing HIV dan IMS;
8) Melakukan pencatatan, menjaga kerahasiaan dan merujuk ke laboratorium
rujukan;

FARMASI
1) Mengelola obat ARV yang berasal dari Kementerian Kesehatan RI, GF
ATM komponen AIDS dan sumber lainnya;
2) Menyediakan dan memberikan obat ARV yang berasal dari resep dokter;
3) Mencatat pemasukan dan pengeluaran obat ARV secara teratur;
4) Mempersiapkan ARV bagi ODHA;
5) Menjaga kondisi ARV supaya tetap baik;
6) Menjaga kerahasiaan ODHA;
7) Mengusulkan pengadaan obat ARV ke Dinas Kesehatan Lombok Tengah;
8) Bekerjasama dengan divisi-divisi yang ada di Tim LKB agar terbentuk kerjasama
yang sinergi;

KEEMPAT : Tim Layanan Komprehensif Berkesinambungan Orang Dengan Resiko Terinfeksi

Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency
Virus = HIV) minimal melaksanakan tugas sebagai anggota tim dalam kurun waktu
3 (tiga) tahun sejak keputusan ini berlaku;

KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Lombok Tengah,
Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan/Kapitasi JKN Tahun Anggaran berjalan
serta sumber lain yang tidak mengikat;

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 18 November 2021;

Ditetapkan di Teratak
pada tanggal, 18 November 2021

KEPALA PUSKEMAS TERATAK

MARYONO, S.ST
NIP. 196512311986031255

TEMBUSAN Disampaikan Kepada Yth:

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia di Jakarta;
2. Bupati Lombok Tengah di Praya;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram;
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah di Praya;
5. Inspektur Kabupaten Lombok Tengah di Praya;
6. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lombok Tengah di Praya;
7. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Lombok Tengah di Praya;
8. Masing-masing yang bersangkutan untuk maklum dan seperlunya;
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TERATAK
Nomor : 800 / 133 / PKM-TRT / 2021;
Tanggal : 18 November 2021
Tentang : Penetapan Tim Layanan Komprehensif Berkesinambungan Orang Dengan Resiko Terinfeksi
Virus Yang Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human Immunodeficiency Virus =
HIV) Puskesmas Teratak Tahun 2021;

DAFTAR SUSUNAN TIM LAYANAN KOMPREHENSIF BERKESINAMBUNGAN ORANG

DENGAN RESIKO TERINFEKSI VIRUS YANG MELEMAHKAN DAYA TAHAN
TUBUH MANUSIA ( HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS = HIV )
PUSKESMAS TERATAK TAHUN 2021

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM

1. Maryono, S.ST Pembina
2. Muhammad Syamsul Ihsan, S.Kep, Ners Pengelola Program atau Penanggung Jawab Tim
3. dr. Pertiwi Rahmadhany Dokter/Konselor
4. H. Ahmad Said Majid, S.Kep, Ns Perawat/Konselor
5. Dahlianti Hepiyistuti, S.Keb Bidan/Konselor
6. Haerul Anaz, A.Md. Kes Laboraturium
7. Ahmad Zainudin, S.Farm, Apt Farmasi
8. Muhammad Fajrin Mubarak, S.KM Administrasi KTH/PDP

KEPALA PUSKESMAS TERATAK

MARYONO, S.ST
NIP. 196512311986031255