BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2009000030817

Provider : TERATAK
Bulan Pelayanan : September 2020

Pelayanan : RJTP

Total Data : 8

Total Tagihan : Rp. 1.927.800

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

230202020920P000006 HAERUL ANAM 04/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. REYNALDY ERFAN Rp. 264.600

230202020920P000148 IRWAN WAHYUDI 08/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 RIKY SATRIA WIRANANDA Rp. 201.600

230202020920P000149 HANDAYANI 12/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BAIQ HARIANDINI Rp. 264.600

230202020920P000150 SITI HARDIANTI RUKMANA 19/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 MARIANI HASTUTI Rp. 264.600

230202020920P000151 AINUL MARDIAH 21/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 LAILI AGUSTINI Rp. 264.600

230202020920P000152 HUSMAYANTI 21/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 MARIANI HASTUTI Rp. 264.600

230202020920P000153 SARNIATI 21/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BAIQ HARIANDINI Rp. 201.600

230202020920P000154 ERNIWATI 29/09/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 MARIANI HASTUTI Rp. 201.600

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/10/2020

Verifikator Pengaju Klaim