SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dina Risna Gusmayanti
NIP :-
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Teratak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh

atas biaya paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi
COVID-19 di Puskesmas dan Rumah Sakit di Provinsi Nusa Tenggara Barat TA
2021, dan tidak menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut

diatas mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

paksaan dari siapapun.

Teratak, 06 Januari 2021

Pelaksana,

dr. Dina Risna Gusmayanti

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Husniawati,A.Md.Kep
NIP : 19790430 200604 2013
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Teratak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh

atas biaya paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi
COVID-19 di Puskesmas dan Rumah Sakit di Provinsi Nusa Tenggara Barat TA
2021, dan tidak menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut

diatas mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

paksaan dari siapapun.

Teratak, 06 Januari 2021

Pelaksana,

Husniawati,A.Md.Kep