RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS TERATAK RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS TERATAK

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552 Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552
Email : puskesmas.teratak@gmail.com Email : puskesmas.teratak@gmail.com
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal Periksa : Tanggal Periksa :

1. Pemeriksaan Golongan Darah = Rp. 10.000 37. Pemeriksaan Golongan Darah = Rp. 10.000
2. Pemeriksaan Darah Rutin = Rp. 13.500 38. Pemeriksaan Darah Rutin = Rp. 13.500
3. Pemeriksaan Kehamilan = Rp. 10.000 39. Pemeriksaan Kehamilan = Rp. 10.000
4. Pemeriksaan Faeces Lengkap = Rp. 15.000 40. Pemeriksaan Faeces Lengkap = Rp. 15.000
5. Pemeriksaan Urine Lengkap = Rp. 15.000 41. Pemeriksaan Urine Lengkap = Rp. 15.000
6. Pemeriksaan Widal = Rp. 20.000 42. Pemeriksaan Widal = Rp. 20.000
7. Pemeriksaan Trombosit = Rp. 10.000 43. Pemeriksaan Trombosit = Rp. 10.000
8. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu = Rp. 13.500 44. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu = Rp. 13.500
9. Pemeriksaan Gula Darah Puasa = Rp. 13.500 45. Pemeriksaan Gula Darah Puasa = Rp. 13.500
10. Pemeriksaan Gula darah 2 PP = Rp. 13.500 46. Pemeriksaan Gula darah 2 PP = Rp. 13.500
11. Cholesterol = Rp. 18.500 47. Cholesterol = Rp. 18.500
12. HBsAg = Rp. 20.000 48. HBsAg = Rp. 20.000
13. Pemeriksaan Hematokrit = Rp. 35.000 49. Pemeriksaan Hematokrit = Rp. 35.000
14. Pemeriksaan Darah Malaria = Rp. 40.000 50. Pemeriksaan Darah Malaria = Rp. 40.000
15. Pemeriksaan Sputum BTA = Rp. 25.000 51. Pemeriksaan Sputum BTA = Rp. 25.000
16. Dengue Test = Rp. 85.000 52. Dengue Test = Rp. 85.000
17. DL Autoatik = Rp. 30.000 53. DL Autoatik = Rp. 30.000
18. Asam Urat = Rp. 18.500 54. Asam Urat = Rp. 18.500

JUMLAH RP. JUMLAH RP.

UPTD PKM Teratak , 2022 UPTD PKM-TRT, -2022
Penerima Administrasi Penerima Administrasi

( )
RINCIAN BIAYA IGD UPTD PUSKESMAS TERATAK ( )
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM RINCIAN BIAYA IGD UPTD PUSKESMAS TERATAK
Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552 PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Email : puskesmas.teratak@gmail.com NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552
Nama : Email : puskesmas.teratak@gmail.com
Umur : Nama :
Alamat : Umur :
Tanngal Masuk : Alamat :
Tanngal Masuk :
 1. Loket UGD = Rp. 15.000
2. Observasi UGD = Rp. 15.000
19. Pemeriksaan Golongan Darah = Rp. 10.000
20. Pemeriksaan Darah Rutin = Rp. 13.500 3. Pasang Infus = Rp. 5.000
4. Debridemen Luka = Rp. 10.000
21. Pemeriksaan Kehamilan = Rp. 10.000
22. Pemeriksaan Faeces Lengkap = Rp. 15.000 5. Luka Heating ( 5 Jahitan 1 ) = Rp. 15.000
6. Luka Jahitan Berikutnya = Rp. 3000 x .........
23. Pemeriksaan Urine Lengkap = Rp. 15.000
24. Pemeriksaan Widal = Rp. 20.000 7. EKG = Rp. 50.000
8. Kateter = Rp. 25.000
25. Pemeriksaan Trombosit = Rp. 10.000
26. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu = Rp. 13.500 9. Ekstraksi Kuku = Rp. 10.000
10. Nebulizer = Rp. 25.000
27. Pemeriksaan Gula Darah Puasa = Rp. 13.500
28. Pemeriksaan Gula darah 2 PP = Rp. 13.500 11. Oksigen Perjam = Rp. 25.000 x ....
12. Spalk = Rp. 25000
29. Cholesterol = Rp. 18.500
30. HBsAg = Rp. 20.000 13. Up Heating diatas 5 + 1000 = Rp. 1000 x ........
14. Up Heating dibawah 5 = Rp. 4.000
31. Pemeriksaan Hematokrit = Rp. 35.000
32. Pemeriksaan Darah Malaria = Rp. 40.000 15. Insisi Abses = Rp. 20.000
16. Corp Alineum (Mata, Hidung Telinga) = Rp. 15.000
33. Pemeriksaan Sputum BTA = Rp. 25.000
34. Dengue Test = Rp. 85.000 17. TTV = Rp. 24.000
18. Injeksi = Rp. 5.000
35. DL Autoatik = Rp. 30.000
36. Asam Urat = Rp. 18.500
JUMLAH RP.
UPTD PKM-TRT, -2022
JUMLAH RP. Penerima Administrasi
UPTD PKM-TRT, -2022
Penerima Administrasi

( )
( )