RINCIAN BIAYA IGD UPTD PUSKESMAS TERATAK RINCIAN BIAYA IGD UPTD PUSKESMAS TERATAK

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552 Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552
Email : puskesmas.teratak@gmail.com Email : puskesmas.teratak@gmail.com
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanngal Masuk : Tanngal Masuk :
1. Loket UGD = Rp. 15.000 19. Loket UGD = Rp. 15.000
2. Observasi UGD = Rp. 15.000 20. Observasi UGD = Rp. 15.000
3. Pasang Infus = Rp. 5.000 21. Pasang Infus = Rp. 5.000

U U
4. Debridemen Luka = Rp. 10.000 22. Debridemen Luka = Rp. 10.000
5. Luka Heating ( 5 Jahitan 1 ) = Rp. 15.000 23. Luka Heating ( 5 Jahitan 1 ) = Rp. 15.000
6. Luka Jahitan Berikutnya = Rp. 3000 x ......... 24. Luka Jahitan Berikutnya = Rp. 3000 x .........
7. EKG = Rp. 50.000 25. EKG = Rp. 50.000
8. Kateter = Rp. 25.000 26. Kateter = Rp. 25.000

G G
9. Ekstraksi Kuku = Rp. 10.000 27. Ekstraksi Kuku = Rp. 10.000
10. Nebulizer = Rp. 25.000 28. Nebulizer = Rp. 25.000
11. Oksigen Perjam = Rp. 25.000 x .... 29. Oksigen Perjam = Rp. 25.000 x ....
12. Spalk = Rp. 25000 30. Spalk = Rp. 25000
13. Up Heating diatas 5 + 1000 = Rp. 1000 x ........ 31. Up Heating diatas 5 + 1000 = Rp. 1000 x ........

D D
14. Up Heating dibawah 5 = Rp. 4.000 32. Up Heating dibawah 5 = Rp. 4.000
15. Insisi Abses = Rp. 20.000 33. Insisi Abses = Rp. 20.000
16. Corp Alineum (Mata, Hidung Telinga) = Rp. 15.000 34. Corp Alineum (Mata, Hidung Telinga) = Rp. 15.000
17. TTV = Rp. 24.000 35. TTV = Rp. 24.000
18. Injeksi = Rp. 5.000 36. Injeksi = Rp. 5.000

JUMLAH RP. JUMLAH RP.

UPTD PKM-TRT, -2022 UPTD PKM-TRT, -2022
Penerima Administrasi Penerima Administrasi

( ) ( )
RINCIAN BIAYA IGD UPTD PUSKESMAS TERATAK RINCIAN BIAYA IGD UPTD PUSKESMAS TERATAK
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552 Jln. Pariwisata Benang Stukel, Kec. Batukliang Utara Lombok Tengah kode Pos 83552
Email : puskesmas.teratak@gmail.com Email : puskesmas.teratak@gmail.com
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanngal Masuk : Tanngal Masuk :
1. Loket UGD = Rp. 15.000 1. Loket UGD = Rp. 15.000
2. Observasi UGD = Rp. 15.000 2. Observasi UGD = Rp. 15.000
3. Pasang Infus = Rp. 5.000 3. Pasang Infus = Rp. 5.000

U U
4. Debridemen Luka = Rp. 10.000 4. Debridemen Luka = Rp. 10.000
5. Luka Heating ( 5 Jahitan 1 ) = Rp. 15.000 5. Luka Heating ( 5 Jahitan 1 ) = Rp. 15.000
6. Luka Jahitan Berikutnya = Rp. 3000 x ......... 6. Luka Jahitan Berikutnya = Rp. 3000 x .........
7. EKG = Rp. 50.000 7. EKG = Rp. 50.000
8. Kateter = Rp. 25.000 8. Kateter = Rp. 25.000

G G
9. Ekstraksi Kuku = Rp. 10.000 9. Ekstraksi Kuku = Rp. 10.000
10. Nebulizer = Rp. 25.000 10. Nebulizer = Rp. 25.000
11. Oksigen Perjam = Rp. 25.000 x .... 11. Oksigen Perjam = Rp. 25.000 x ....
12. Spalk = Rp. 25000 12. Spalk = Rp. 25000
13. Up Heating diatas 5 + 1000 = Rp. 1000 x ........ 13. Up Heating diatas 5 + 1000 = Rp. 1000 x ........

D D
14. Up Heating dibawah 5 = Rp. 4.000 14. Up Heating dibawah 5 = Rp. 4.000
15. Insisi Abses = Rp. 20.000 15. Insisi Abses = Rp. 20.000
16. Corp Alineum (Mata, Hidung Telinga) = Rp. 15.000 16. Corp Alineum (Mata, Hidung Telinga) = Rp. 15.000
17. TTV = Rp. 24.000 17. TTV = Rp. 24.000
18. Injeksi = Rp. 5.000 18. Injeksi = Rp. 5.000

JUMLAH RP. JUMLAH RP.

UPTD PKM-TRT, -2022 UPTD PKM-TRT, -2022
 Penerima Administrasi Penerima Administrasi

( ) ( )