Tanda Bukti Pembayaran

TANDA BUKTI PEMBAYARAN
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds………………………….. Alamat :
Tanggal : Tanggal :
RINCIAN BIAYA PELAYANAN BP UMUM R
NO. TINDAKAN TARIF KET NO.
1 Pemeriksaan Umum & Konsultasi Pada Ugd Rp. 10.000 1 Pemeriksaan Umum
2 Tindakan Infuse Rp. 20.000 2 Tindakan Infuse
3 Abocate Rp. 45.000 3 Abocate
4 Infuse Set Rp. 17.000 4 Infuse Set
5 Cairan Infuse Rp. 15.000 5 Cairan Infuse
6 Bmhp Tindakan Infuse Rp. 25.000 6 Bmhp Tindakan Infus
7 Hecting 3 Jaitan Rp. 20.000 Selanjutnya Rp.5.000 7 Hecting 3 Jaitan Rp. 2
8 Lidocain Rp.7.500 8 Lidocain
9 Silk Rp.7.500 9 Silk
10 Catgut Rp.7.500 10 Catgut
11 Spalk Rp. 40.000 11 Spalk
12 Suntikan Rp. 5.000 12 Suntikan
13 BMHP Tindakan Perawatan Luka Rp. 13 BMHP Tindakan Pera
14 Jasa Medis Rp. 14 Jasa Medis
15 Oksigen Rp. 75.000 15 Oksigen
16 Observasi Rp. 100.000 16 Observasi
17 Buka Jahitan S/D 3 Jahitan Rp. 10.000 17 Buka Jahitan S/D 3 Ja
18 Buka Jahitan Lebih Dari 3 Jahitan Ditambah Rp. 3.000 18 Buka Jahitan Lebih D
19 Pengangkatan Massa <2 Cm Rp. 50.000 19 Pengangkatan Massa
20 Pengangkatan Massa Ukuran 2 Cm S/D 5 Cm Rp. 100.000 20 Pengangkatan Massa
21 Pengangkatan Massa Dengan Ukuran >5 Cm Rp. 200.000 21 Pengangkatan Massa
22 Ekstrasi Kuku Rp. 50.000 22 Ekstrasi Kuku
23 Tindik Rp.25.000 23 Tindik
24 Pembersihan Kuku Rp. 30.000 24 Pembersihan Kuku
25 Pembersihan Kotoran Telinga Rp. 25.000 25 Pembersihan Kotoran
26 Ekstaraksi Corpus Alinelum Rp. 25.000 26 Ekstaraksi Corpus Alin
27 Khitan Rp. 200.000 27 Khitan
28 Perawatan Luka Ringan Rp. 10.000 28 Perawatan Luka Ring
29 Perawatan Luka Berat Rp. 30.000 29 Perawatan Luka Bera
30 Sayatan (Insisi/Eksisi) Rp. 20.000 30 Sayatan (Insisi/Eksisi)
31 Pemasangan Kateter Kandung Kemih Rp. 30.000 31 Pemasangan Kateter
32 Pelepasan Kateter Kandung Kemih Rp. 20.000 32 Pelepasan Kateter Ka
33 Visite Rp. 25.000 33 Visite
34 Tampon Hidung Rp. 40.000 34 Tampon Hidung
35 Nebulasi Rp. 50.000 35 Nebulasi
36 Pemeriksaan Umum Dan Konsultasi Pada Rawat Jalan Rp. 8.000 36 Pemeriksaan Umum
37 Dan Lain-Lain................. Rp. ............ 37 Dan Lain-Lain............
Karangtengah, …… ……………………… ……..
Petugas
…………………………………….
Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..
RINCIAN BIAYA PELAYANAN BP UMUM

TINDAKAN TARIF KET
Pemeriksaan Umum & Konsultasi Pada Ugd Rp. 10.000
Tindakan Infuse Rp. 20.000
Abocate Rp. 45.000
Infuse Set Rp. 17.000
Cairan Infuse Rp. 15.000
Bmhp Tindakan Infuse Rp. 25.000
Hecting 3 Jaitan Rp. 20.000 Selanjutnya Rp.5.000
Lidocain Rp.7.500
Silk Rp.7.500
Catgut Rp.7.500
Spalk Rp. 40.000
Suntikan Rp. 5.000
BMHP Tindakan Perawatan Luka Rp.
Jasa Medis Rp.
Oksigen Rp. 75.000
Observasi Rp. 100.000
Buka Jahitan S/D 3 Jahitan Rp. 10.000
Buka Jahitan Lebih Dari 3 Jahitan Ditambah Rp. 3.000
Pengangkatan Massa <2 Cm Rp. 50.000
Pengangkatan Massa Ukuran 2 Cm S/D 5 Cm Rp. 100.000
Pengangkatan Massa Dengan Ukuran >5 Cm Rp. 200.000
Ekstrasi Kuku Rp. 50.000
Tindik Rp.25.000
Pembersihan Kuku Rp. 30.000
Pembersihan Kotoran Telinga Rp. 25.000
Ekstaraksi Corpus Alinelum Rp. 25.000
Khitan Rp. 200.000
Perawatan Luka Ringan Rp. 10.000
Perawatan Luka Berat Rp. 30.000
Sayatan (Insisi/Eksisi) Rp. 20.000
Pemasangan Kateter Kandung Kemih Rp. 30.000
Pelepasan Kateter Kandung Kemih Rp. 20.000
Visite Rp. 25.000
Tampon Hidung Rp. 40.000
Nebulasi Rp. 50.000
Pemeriksaan Umum Dan Konsultasi Pada Rawat Jalan Rp. 8.000
Dan Lain-Lain................. Rp. ............
Karangtengah, …… ……………………… ……..
Petugas
…………………………………….
TANDA BUKTI PEMBAYARAN TA
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Tanggal : Tanggal :
RINCIAN BIAYA PELAYANAN SURAT KETERANGAN RINCIAN

1 Pemeriksaan Umum Dan Konsultasi Pada Rawat JalanRp. 8.000 1 Pemeriksaan Umum
2 keterangan sehat calon jemaah haji Rp. 100.000 2 keterangan sehat c
3 melanjutkan sekolah Rp. 5.000 3 melanjutkan sekola
4 melamar pekerjaan Rp. 10.000 4 melamar pekerjaan
5 keterangan sehat cpns Rp. 50.000 5 keterangan sehat c
6 mengikuti asuransi Rp. 20.000 6 mengikuti asuransi
7 test kebugaran Rp.20.000 7 test kebugaran
8 keterangan tidak buta warna Rp.5.000 8 keterangan tidak bu
9 Dan Lain-Lain................. Rp. ............ 9 Dan Lain-Lain........
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
…………………………………….
Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..
RINCIAN BIAYA PELAYANAN SURAT KETERANGAN

TINDAKAN TARIF KET
Pemeriksaan Umum Dan Konsultasi Pada Rawat JalanRp. 8.000
keterangan sehat calon jemaah haji Rp. 100.000
melanjutkan sekolah Rp. 5.000
melamar pekerjaan Rp. 10.000
keterangan sehat cpns Rp. 50.000
mengikuti asuransi Rp. 20.000
test kebugaran Rp.20.000
keterangan tidak buta warna Rp.5.000
Dan Lain-Lain................. Rp. ............
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
…………………………………….
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Tanggal : Tanggal :
RINCIAN BIAYA PELAYANAN GIGI R

1 Pemeriksaan Umum & Konsultasi Rp. 8.000 1 Pemeriksaan Umum
2 Penambalan sementara untuk setiap satu gigi Rp. 25.000 2 Penambalan seme
3 penambalan permanen untuk setiap satu gigi Rp. 40.000 3 penambalan perma
4 perawatan saraf gigi Rp. 20.000 4 perawatan saraf gig
5 pencabutan untuk setiap satu gigi anak topical Rp. 20.000 5 pencabutan untuk s
6 pencabutan untuk setiap gigi anak injeksi Rp. 25.000 6 pencabutan untuk s
7 pencabutan untuk setiap satu gigi dewasa tanpa penyuliRp.30.000 7 pencabutan untuk s
8 pencabutan untuk setiap satu gigi dewasa dengan penyuRp.75.000 8 pencabutan untuk s
9 pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondoctomy) Rp.100.000 9 pencabutan untuk s
10 operculectomy/ gingivectomy Rp.100.000 10 operculectomy/ gin
11 alveolectomy Rp.100.000 11 alveolectomy
12 fluoridasi/ topical application Rp. 15.000 12 fluoridasi/ topical ap
13 pembersihan karang gigi untuk setiap 1/4 bagian rahang
Rp. 30.000 13 pembersihan karan
14 pramediksi Rp. 7.500 14 pramediksi
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
…………………………………….
Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..
RINCIAN BIAYA PELAYANAN GIGI

TINDAKAN TARIF KET
Pemeriksaan Umum & Konsultasi Rp. 8.000
Penambalan sementara untuk setiap satu gigi Rp. 25.000
penambalan permanen untuk setiap satu gigi Rp. 40.000
perawatan saraf gigi Rp. 20.000
pencabutan untuk setiap satu gigi anak topical Rp. 20.000
pencabutan untuk setiap gigi anak injeksi Rp. 25.000
pencabutan untuk setiap satu gigi dewasa tanpa penyuliRp.30.000
pencabutan untuk setiap satu gigi dewasa dengan penyuRp.75.000
pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondoctomy) Rp.100.000
operculectomy/ gingivectomy Rp.100.000
alveolectomy Rp.100.000
fluoridasi/ topical application Rp. 15.000
pembersihan karang gigi untuk setiap 1/4 bagian rahang
Rp. 30.000
pramediksi Rp. 7.500
Dan Lain-Lain................. Rp. ............
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
…………………………………….
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Tanggal : Tanggal :
RINCIAN BIAYA PELAYANAN LABORATORIUM RINCIA

1 Pemeriksaan Hemoglobin Rp.10.000 1 Pemeriksaan Hemo
2 pemeriksaan Cholesterol Rp. 30.000 2 pemeriksaan Chole
3 Pemeriksaan Glukosa Darah Rp. 15.000 3 Pemeriksaan Gluko
4 Pemeriksaan Asam Urat Rp. 15.000 4 Pemeriksaan Asam
5 Pemeriksaan PP Test Rp. 15.000 5 Pemeriksaan PP Te
6 Pemeriksaan HIV 6 Pemeriksaan HIV
7 Pemeriksaan Protein Urin Rp. 10.000 7 Pemeriksaan Prote
8 Rp. ............ 8
9 9
10 10
11 11
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
Puput Isma Sofa, A.Md.Kes

Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..
RINCIAN BIAYA PELAYANAN LABORATORIUM
TINDAKAN TARIF KET

Pemeriksaan Hemoglobin Rp.10.000
pemeriksaan Cholesterol Rp. 30.000
Pemeriksaan Glukosa Darah Rp. 15.000
Pemeriksaan Asam Urat Rp. 15.000
Pemeriksaan PP Test Rp. 15.000
Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan Protein Urin Rp. 10.000
Rp. ............
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
Puput Isma Sofa, A.Md.Kes

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Tanggal : Tanggal :
RINCIAN BIAYA PELAYANAN KIA R
1 Pemeriksaan Umum & Konsultasi Rp. 8.000 1 Pemeriksaan Umum
2 Pemeriksaan kehamilan Rp. 7.000 2 Pemeriksaan keham
3 KB 3 bulan biasa Rp. 15.000 3 KB 3 bulan biasa
4 Pasang iud Rp. 100.000 4 Pasang iud
5 Bongkar iud Rp. 100.000 5 Bongkar iud
6 Pasang implan Rp. 100.000 6 Pasang implan
7 Bongkar implan Rp. 100.000 7 Bongkar implan
8 Tindik Rp. 25.000 8 Tindik
9 Sunat Rp. 25.000 9 Sunat
10 Pemeriksaan dalam/ toucher Rp. 20.000 10 Pemeriksaan dalam
11 Pemeriksaan iva test/ pap smear Rp. 15.000 11 Pemeriksaan iva te
12 Persalinan oleh bidan Rp. 600.000 12 Persalinan oleh bid
13 Eksplor sisa plasenta Rp. 75.000 13 Eksplor sisa plasen
14 kbi/ kbe Rp. 200.000 14 kbi/ kbe
15 Penanganan asfiksia Rp. 300.000 15 Penanganan asfiks
16 Kontrol iud Rp. 20.000 16 Kontrol iud
17 Vaksinasi Rp. 10.000 17 Vaksinasi
18 Pemasangan Infus Rp.20.000 18 Pemasangan Infus
19 Abocate Rp.45.000 19 Abocate
20 Infuset Rp.17.000 20 Infuset
21 Cairan Infus Per Botol Rp.15.000 21 Cairan Infus Per Bo
22 Pemasangan Cateter Rp.30.000 22 Pemasangan Catet
23 Pelepasan Cateter Rp.20.000 23 Pelepasan Cateter
24 Placenta manual Rp.175.000 24 Placenta manual
25 Memandikan Bayi Rp.15.000 25 Memandikan Bayi
26 Perawatan Luka Sc Berat Rp.30.000 26 Perawatan Luka Sc
27 Perawatan Luka Sc Ringan Rp.10.000 27 Perawatan Luka Sc
28 Surat Keterangan Hamil Rp. 15.000 28 Surat Keterangan H
29 Surat Keterangan melahirkan Rp. 15.000 29 Surat Keterangan m
30 Pemeriksaan USG Rp.50.000 30 Pemeriksaan USG
31 Cetak USG Rp. 25.000 31 Cetak USG
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
…………………………………….
Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..
RINCIAN BIAYA PELAYANAN KIA

TINDAKAN TARIF KET
Pemeriksaan Umum & Konsultasi Rp. 8.000
Pemeriksaan kehamilan Rp. 7.000
KB 3 bulan biasa Rp. 15.000
Pasang iud Rp. 100.000
Bongkar iud Rp. 100.000
Pasang implan Rp. 100.000
Bongkar implan Rp. 100.000
Tindik Rp. 25.000
Sunat Rp. 25.000
Pemeriksaan dalam/ toucher Rp. 20.000
Pemeriksaan iva test/ pap smear Rp. 15.000
Persalinan oleh bidan Rp. 600.000
Eksplor sisa plasenta Rp. 75.000
kbi/ kbe Rp. 200.000
Penanganan asfiksia Rp. 300.000
Kontrol iud Rp. 20.000
Vaksinasi Rp. 10.000
Pemasangan Infus Rp.20.000
Abocate Rp.45.000
Infuset Rp.17.000
Cairan Infus Per Botol Rp.15.000
Pemasangan Cateter Rp.30.000
Pelepasan Cateter Rp.20.000
Placenta manual Rp.175.000
Memandikan Bayi Rp.15.000
Perawatan Luka Sc Berat Rp.30.000
Perawatan Luka Sc Ringan Rp.10.000
Surat Keterangan Hamil Rp. 15.000
Surat Keterangan melahirkan Rp. 15.000
Pemeriksaan USG Rp.50.000
Cetak USG Rp. 25.000
Dan Lain-Lain................. Rp. ............
Karangtengah, …… ……………………… ……..

Petugas
…………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT NO URAIAN KEGIATAN
DINAS KESEHATAN I Kajian Resep
UPT PUSKESMAS KARANGTENGAH a Identitas Pasien
Jl. Sukamukti – Cinta Kp. Cikulahan Desa Caringin Kecamatan Karangtengah b Diagnosa
E-mail : pkmkarangtengah2015@gmail.com c Nama,paraf dan unit pemeriksa
d Nama,Bentuk dan Kekuatan Sediaan
Pemeriksa : Garut, ………………………….. e Dosis dan Jumlah Obat
Ruang/Unit : f Aturan dan cara penggunaan
Diagnosa : g Ketepatan indikasi,dosis dan waktu
h Duplikasi pengobatan
R/ i Kontra Indikasi
j Alergi,interaksi dan efek samping obat
k Obat tidak boleh dicampur
II Penyiapan Obat
a Hitung kebutuhan obat
b Ambil obat,Perhatikan nama,kadaluwarsa
dan keadaan fisik
c Peracikan bila diperlukan
d Berikan etiket : nama pasien,aturan dan
cara penggunaan,Tanggal,No.Resep
e Etiket putih : obat dalam/oral
Etiket Biru : Obat luar dan suntik
Label “kocok dahulu” untuk suspense/emul
f Kemas dalam wadah terpisah untuk obat
yang berbeda
g Rekonstitusi sediaan suspensi kering
h Pemeriksaan kembali sebelum diserahkan
III Cheklist Pelayanan Informasi Obat
a Nama obat
Nama Pasien : ……………………………………. b Sediaan
Umur : ……………………………………. c Dosis
Alamat : ……………………………………. d Cara pakai
No BPJS : ……………………………………. e Penyimpanan
TB : ……. cm No Urut f Indikasi
BB : ……. kg Kunjungan g Kontra Indikasi
Tekanan Darah : …… / …. mmHg h Efek Samping
…
Respiration : ……. per menit i Interaksi
Nadi : ……. bpm

II Penyiapan Obat
dan keadaan fisik
yang berbeda
a Nama obat
Umur : ……………………………………. c Dosis
TB : ……. cm No Urut f Indikasi
BB : ……. kg Kunjungan g Kontra Indikasi
…
Nadi : ……. bpm
RAIAN KEGIATAN ADA/YA TIDAK
n unit pemeriksa
dan Kekuatan Sediaan
ra penggunaan
kasi,dosis dan waktu
si dan efek samping obat
rhatikan nama,kadaluwarsa
: nama pasien,aturan dan

an,Tanggal,No.Resep
obat dalam/oral
Obat luar dan suntik
dahulu” untuk suspense/emulsi
wadah terpisah untuk obat
ediaan suspensi kering

embali sebelum diserahkan
nan Informasi Obat
Paraf Petugas
Paraf Pasien

n unit pemeriksa
ra penggunaan

an,Tanggal,No.Resep
obat dalam/oral

nan Informasi Obat
Paraf Petugas
Paraf Pasien
II Penyiapan Obat
dan keadaan fisik
yang berbeda
a Nama obat
Umur : ……………………………………. c Dosis
TB : ……. cm f Indikasi
BB : ……. kg g Kontra Indikasi
Nadi : ……. bpm

II Penyiapan Obat
dan keadaan fisik
yang berbeda
a Nama obat
Umur : ……………………………………. c Dosis
TB : ……. cm f Indikasi
BB : ……. kg g Kontra Indikasi
Nadi : ……. bpm
n unit pemeriksa
ra penggunaan

an,Tanggal,No.Resep
obat dalam/oral

nan Informasi Obat
Paraf Petugas
Paraf Pasien

n unit pemeriksa
ra penggunaan

an,Tanggal,No.Resep
obat dalam/oral

nan Informasi Obat
Paraf Petugas
Paraf Pasien

Tanda Bukti Pembayaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanda Bukti Pembayaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..

RINCIAN BIAYA PELAYANAN BP UMUM

RINCIAN BIAYA PELAYANAN SURAT KETERANGAN RINCIAN

Karangtengah, …… ……………………… ……..

Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..

RINCIAN BIAYA PELAYANAN SURAT KETERANGAN

Karangtengah, …… ……………………… ……..

RINCIAN BIAYA PELAYANAN GIGI R

Karangtengah, …… ……………………… ……..

Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..

RINCIAN BIAYA PELAYANAN GIGI

Karangtengah, …… ……………………… ……..

RINCIAN BIAYA PELAYANAN LABORATORIUM RINCIA

NO. TINDAKAN TARIF KET NO.

Karangtengah, …… ……………………… ……..

Puput Isma Sofa, A.Md.Kes

Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..

RINCIAN BIAYA PELAYANAN LABORATORIUM

TINDAKAN TARIF KET

Karangtengah, …… ……………………… ……..

Puput Isma Sofa, A.Md.Kes

Karangtengah, …… ……………………… ……..

Kp………………….. Rt.. Rw .. Ds…………………………..

RINCIAN BIAYA PELAYANAN KIA

Karangtengah, …… ……………………… ……..

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT NO URAIAN KEGIATAN

si dan efek samping obat

: nama pasien,aturan dan

ediaan suspensi kering

RAIAN KEGIATAN ADA/YA TIDAK

si dan efek samping obat

: nama pasien,aturan dan

ediaan suspensi kering

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT NO URAIAN KEGIATAN

si dan efek samping obat

: nama pasien,aturan dan

ediaan suspensi kering

RAIAN KEGIATAN ADA/YA TIDAK

si dan efek samping obat

: nama pasien,aturan dan

ediaan suspensi kering

Anda mungkin juga menyukai