PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI AMBAWANG PUSKESMAS SUNGAI AMBAWANG
JL. Trans Kalimantan Km. 6,4 Kec. Sungai Ambawang JL. Trans Kalimantan Km. 6,4 Kec. Sungai Ambawang
SUNGAI AMBAWANG Kode Pos 78393 SUNGAI AMBAWANG Kode Pos 78393

Nama : …………………………. Nama : ………………………….

Umur : …………………………. Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : …………………………. Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….
Tanggal : …………………………. Tanggal : ………………………….

Jenis tindakan Biaya per item Jenis tindakan Biaya per item
1 Suntikan Rp 5.000 1 Suntikan Rp 5.000
2 Pemasangan infus Rp 20.000 2 Pemasangan infus Rp 20.000
3 Visite Dokter Umum Rp 25.000 3 Visite Dokter Umum Rp 25.000
4 Visite Dokter Spesialis Rp 50.000 4 Visite Dokter Spesialis Rp 50.000
5 Pemasangan kateter kandung kemih Rp 50.000 5 Pemasangan kateter kandung kemih Rp 50.000
6 Pelepasan kateter kandung kemih Rp 10.000 6 Pelepasan kateter kandung kemih Rp 10.000
7 Perawatan luka ringan Rp 10.000 7 Perawatan luka ringan Rp 10.000
8 Perawatan luka sedang Rp 20.000 8 Perawatan luka sedang Rp 20.000
9 Perawatan luka berat Rp 40.000 9 Perawatan luka berat Rp 40.000
10 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) Rp 20.000 10 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) Rp 20.000
11 Jahitan luka lebih dari 3, perjahit ditambah Rp 5.000 11 Jahitan luka lebih dari 3, perjahit ditambah Rp 5.000
12 Sayatan (insisi / exicist) Rp 20.000 12 Sayatan (insisi / exicist) Rp 20.000
13 Ekstraksi kuku kaki / tangan Rp 50.000 13 Ekstraksi kuku kaki / tangan Rp 50.000
14 Ekstraksi corpus alienum mata Rp 25.000 14 Ekstraksi corpus alienum mata Rp 25.000
15 Ekstraksi cerumen prop telinga 1 (satu) Rp 25.000 15 Ekstraksi cerumen prop telinga 1 (satu) Rp 25.000
16 Ekstraksi corpus alienum telinga 1 (satu) Rp 25.000 16 Ekstraksi corpus alienum telinga 1 (satu) Rp 25.000
17 Pengangkatan massa dgn ukuran <2 cm Rp 50.000 17 Pengangkatan massa dgn ukuran <2 cm Rp 50.000
18 Pengangkatan massa dgn ukuran 2cm-5cm Rp 100.000 18 Pengangkatan massa dgn ukuran 2cm-5cm Rp 100.000
19 Pengangkatan massa dgn ukuran ≥ 5cm Rp 200.000 19 Pengangkatan massa dgn ukuran > 5cm Rp 200.000
20 Buka jahitan sampai dgn 3 (tiga) Rp 10.000 20 Buka jahitan sampai dgn 3 (tiga) Rp 10.000
21 Buka jahitan lebih dari 3, perjahit ditambah Rp 3.000 21 Buka jahitan lebih dari 3, perjahit ditambah Rp 3.000
22 Khitan (sirkumsisi) Rp 100.000 22 Khitan (sirkumsisi) Rp 100.000
23 Sonde hidung (NGT) RP 40.000 23 Sonde hidung (NGT) Rp 40.000
24 Lovement Rp 10.000 24 Lovement Rp 10.000
25 Memandikan pasien Rp 25.000 25 Memandikan pasien Rp 25.000
26 Tampon hidung Rp 20.000 26 Tampon hidung Rp 20.000
27 Pembidaian (pemasangan spalk) Rp 30.000 27 Pembidaian (pemasangan spalk) Rp 30.000
28 Nebulasi dan obat Rp 50.000 28 Nebulasi dan obat Rp 50.000
29 Pemeriksaan electrocardiography (EKG) Rp 60.000 29 Pemeriksaan electrocardiography (EKG) Rp 60.000
30 Pemeriksaan spirometri Rp 150.000 30 Pemeriksaan spirometri Rp 150.000
31 Observasi / Tidak ada tindakan (< 6jam) Rp 50.000 31 Observasi / Tidak ada tindakan (< 6jam) Rp 50.000
32 Rawat Inap pasien (≥ 6 jam) Rp 100.000 32 Rawat Inap pasien (≥ 6 jam) Rp 100.000
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Rp Rp
Jumlah Total Rp Jumlah Total Rp

Petugas yang melaksanakan : Sui Ambawang, ………... Petugas yang melaksanakan : Sui Ambawang, …………
1. ………………. Yang Menerima 1. ………………. Yang Menerima
2. ………………. 2. ……………….
3. ………………. 3. ……………….

(…………………….) (…………………….)