No........................................ No........................................ Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Praktek Umum Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Praktek Umum menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : Nama : .......................................................................( L / P ) Nama : .......................................................................( L / P ) Umur : ..................tahun Umur : ..................tahun Alamat : .................................................................................... Alamat : .................................................................................... Pekerjaan :..................................................................................... Pekerjaan :..................................................................................... Saat ini sedang melakukan PEMERIKSAAN ditempat kami Saat ini sedang melakukan PEMERIKSAAN ditempat kami pada pkl.............WIB, hari.....................tanggal ................................. pada pkl.............WIB, hari.....................tanggal .................................
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya. Surabaya, ................................... Surabaya, ...................................