PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama Pasien : .........................................................................HP :........................................... Nama PMO : ................................................

No. Induk Kependudukan : Alamat PMO : ................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................................................ Nama Faskes : Puskesmas Doloduo
Jenis Kelamin : L P No. Register TB.03 Faskes : ................................................
Jika Wanita Usia Subur : Hamil Tidak Hamil Tahun : 2017
Tanggal Lahir : ................................ Umur : Tahun Bulan Provinsi : Sulawesi Utara
Berat Badan : Kg Tinggi Badan : No. Register TB.03 Kab/Kota : ................................................
Parut BCG : Ada Tidak Ada
Jumlah Scoring TB Anak : ................. Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Tipe Diagnosa Klasifikasi berdasarkan anatomi
Hasil Pemeriksaan Uji Sesuai Dengan TB.05 Terkonfirmasi Bakteriologis TB Paru
Bulan
Ke No. Reg Terdiagnosis Klinis TB Ekstra Paru, Lokasi .....................
Tanggal BTA*) BB( Kg ) Biakan Tes Cepat
Lab Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya
0 Baru Kambuh
2
Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat ( Lost to follow up )
Lain – lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi bedasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
Dirujuk Oleh : Inisiatif pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader
6
Faskes ............................ Dokter Praktek Mandiri
8 Poli lain .......................... Lain – lain .....................................
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Negatif sesuai hasil pemeriksaan Dahak Pindahan dari :
Pemeriksaan Lain – lain
Nama Faskes : .......................................... Kab/Kota : ........................................
 Uji tuberkulin : ................. mm ( indurasi bukan eritema ) Alamat Faskes : .......................................... Provinsi : ........................................
 Foto torak : Tanggal : . ..................... No Seri : ............................. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan .................................
Kesan : ................................................................................... No Nama L/P Umur Pemeriksaan Kontak *) Tindak Lanjut
 Biopsi Jarum halus ( FNAB ) : Tanggal : ................... Hasil : .............
 Biakan hasil contoh uji selain dahak : . . . MTB Bukan MTB
1
Sebutkan ............................................................................................ 2
3
Kegiatan TB DM 4
Riwayat DM : Ya Tidak 5
Hasil Tes DM : Positif Negatif *) Hasil diisi : Untuk dewasa : sehat/sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak : Sehat/infeksi Laten TB / Sakit TB
Paduan OAT : Katagori- 1 Katagori -2 Katagori Anak Sumber Obat : Program TB Bayar Sendiri
Bentuk OAT : KDT Kombipak/Obat Lepas Asuransi Lain - lain

I. TAHAP AWAL : *)

4 KDT ( FDC ) : Tablet/hari No. Batch :..................... Streptomisin **) :...................mg/hari No. Batch :..........................
Tgl/Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

*) Berilah tanda √ bila pasien dating mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda “ garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah
**) Diisi untuk OAT Katagori – 2 dan keadaan Khusus.
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
4 KDT ( FDC ) : Tablet/hari No. Batch :..................... Etambutol****) :...................mg/hari No. Batch :..........................
Tgl/Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

***) Berilah tanda √ bila pasien dating mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda “ garis lurus Putus – Putus sesuai tanggal munum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah
****) Diisi untuk OAT Katagori – 2 dan keadaan Khusus.
Layanan test dan Konseling HIV selama Pengobatan TB
CATATAN ( Baca petunjuk pengisian)
Rujukan / Pindah Pasien TB
______________________________________________  Pindah Pengobatan Tgl di Anjurkan Test Tgl Test Hasil Test* (R/I/NR)
______________________________________________
______________________________________________ Nama Faskes Tujuan : .............................
______________________________________________
______________________________________________ Kab/Kota :.................................................
*Hasil Test ditulis dengan kode : R = Reaktif IR = indeterminate, NR = Non Reaktif
Provinsi :...................................................
Hasil Akhir Pengobatan  Pindah Register Pasien TB RO
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
No. Register TB RO : ................................
Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal
................................................................. Layanan PDP ( Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan
Nama Faskes PDP No. Reg Nasional PPK ( Ya/Tidak) ART ( Ya/Tidak)
Meinggal Putus Berobat Tidak di evaluasi
(Lost to follow up)