1
2
Tgl.
Umur Tgl. Mulai No. Reg
No. Nama Penderita JK Klas/Type Selesai Sbh. Lkp Mng PdH Do No. Lab
(Thn) Berobat Kab
diobati
1 Tn. Rahul L 22 TB Paru 4/12/2021 √
2
3
4
sbh= Sembuh, Lkp=Lengkap, Mng= Meninggal, Pdh= Pindah ke Lab. Lain, DO= Drop Out 2 bulan berturt-turut
Kat I ………. Paket, Kat II ………..Paket, Kat III …………Paket, Sisipan ………….Paket, Anak …………Paket.
1-
2-
3-
Tgl. Tgl.
Nama Umur
No. JK Klas/Type Selesai Mulai Sbh. Lkp Mng
Penderita (Thn)
diobati Berobat
1
2
3
4
sbh= Sembuh, Lkp=Lengkap, Mng= Meninggal, Pdh= Pindah ke Lab. Lain, DO= Drop Out 2 bulan berturt-turut
1-
2-
3-
Mengetahui
Kepala Puskesmas
ASJUN ,SKM
Nip : 19791208 201001 1 010
JUMLAH PENDUDUK:
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
No. Reg
PdH Do No. Lab
Kab
t, Anak …………Paket.
Pengelola Program P2 TB
Tgl. Tgl.
Nama Umur
No. JK Klas/Type Selesai Mulai Sbh. Lkp Mng
Penderita (Thn)
diobati Berobat
1
2
3
4
sbh= Sembuh, Lkp=Lengkap, Mng= Meninggal, Pdh= Pindah ke Lab. Lain, DO= Drop Out 2 bulan berturt-turut
E. STOK AKHIR OBAT BULAN INI
Kat I ……4…. Paket, Kat II ………..Paket, Kat III …………Paket, Sisipan ………….Paket, Anak …………Paket
1-
2-
3-
Mengetahui
Kepala Puskesmas
ASJUN ,SKM
Nip : 19791208 201001 1 010
JUMLAH PENDUDUK:
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
………… Orang
No. Reg
PdH Do No. Lab
Kab
t, Anak …………Paket.
Pengelola Program P2 TB