PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETEWATU
Alamat :Jl. Trans Sulawesi. Desa Tetewatu Kec Wiwirano
E-mail : puskesmastetewatu19@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS TETEWATU

I IDENTITAS PASIEN

a. Nama pasien :

b. Umur :

c. Jenis Kelamin :

d. Alamat :

e. No. BPJS /Jamkesda :

II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :

b. GCS :

c. Tanda-tanda Vital :
● Tekanan darah : ……. / ………mmHg

● Nadi : …………X/menit

● Pernafasan : …………X/menit

● Suhu : …………º C

d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………………………………………….

c. .......................................................................................................................................

VI Terapi yang telah diberikan :

a. ………………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………………………………………….

VII Alasan merujuk :

Dokter yang merujuk

dr……………………………..