PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMUK
Jln. Silina Desa Gobo, Kec. Simuk, Kode Pos 22886, Prov. Sumatera Utara
Email : puskesmassimuk@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
Nama pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. BPJS /Jamkesda :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
GCS :
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : ……. / ………mmHg
Nadi : …………X/menit
Pernafasan : …………X/menit
Suhu : …………º C

Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................................................

VI Terapi yang telah diberikan :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

VII Alasan merujuk :

Simuk,
Dokter yang merujuk

dr……………………………..
SIP