DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS SERUI KOTA

DISTRIK YEPEN SELATAN
Alamat :Jln.WR.Monginsidi – Serui, Papua Kode Pos: 98212. Hp:082331492120
Email : pkmseruikota@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………..
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : Jalan ….……………………………………………………………………RT/RW ……………..
Lingkungan/Dukuh……………………Kelurahan/Desa………………………………………..
Kecamatan…………………………….Kabupaten ……………………………………………...
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………..
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………..
Bertindak atas : diri saya sendiri / ………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Serui Kota untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan
pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang
akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada
saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada
saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Serui Kota, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Serui Kota untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan
saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Serui Kota untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan
saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Serui Kota melalui media informasi
yang disediakan oleh petugas Puskesmas dan melalui petugas Puskesmas.
Serui Kota, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS SERUI KOTA
DISTRIK YAPEN SELATAN
Alamat :Jln.WR.Monginsidi – Serui, Papua Kode Pos : 98212, Hp:082331492120
Email : pkmseruikota@gmail.com

No Rekam Medik :
Kepala Keluarga :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : ............................................................................................................................
b. Thorax : ............................................................................................................................
c. Abdomen : ............................................................................................................................
d. Ekstremitas : …........................................................................................................................
e. Lainnya : …........................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………….
…………………………………………………………………… …………………………………….……………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………….
…………………………………………………………………… ………………………………………………………….
…………………………………………………………………… ………………………………………………………….

3. ASSESSMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………

……………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………

……………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………

……………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………

……………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………

……………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
C. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
………………………………………………………………….
□ lainnya :
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
D. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………………….. ………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
E. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Rencana Asuhan Keperawatan
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………
Perawat,
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan