………………………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN RM.
PUSKESMAS MALILI
Jl. Sam Ratulangi Desa Puncak Indah Kec.Malili Kab.Luwu Timur
………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALILI
Jl. Sam Ratulangi Desa Puncak Indah Kec.Malili Kab.Luwu Timur
RM.
1. SUBJECTIVE
A NA M NES A
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi :
………………………………………………………………………………..……………………………...
48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING
A. Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Edukasi :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Monitoring : □ kontrol kembali tanggal :
…………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam :
………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGA DIAGNOSA &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
L / JAM (Subjective – Objective)
KODE ICD X (Planning) Petugas
(Assesment)
RM.05
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………… ..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
RM.06
1. SUBJECTIVE
A NA M NES A
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..
……………… Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………… ..
……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA
VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………
o
C B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Sakit/
KEHAMILAN Dukun Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih Cacat Perdarahan Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : ……………………..
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : …………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI
□ merokok □ narkoba
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □
Tidak Faringitis : □ Ya □
Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : …………………………………… 48 38
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
47 37
Bising Usus : □ normal □ abnormal
45 [85] [75] 35
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Inferior : □ normal □ abnormal 43 [83] [73] 33
Lainnya : ………………………………………………….
41 [81] [71] 31
PEMERINTAH KABUPATEN
PONOROGO DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PO N O R O G O
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Nama Terang dan Tanda Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
Tangan
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduks i
1
2
OBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj. EDUKASI
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
Ke-
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl Olahraga
Kontrol kembali tgl Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
2 Perawatan Payudara dan ASI
3 Kontrol kembali tgl
Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
PLANNING
RM.10
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir :
gram
Nama Ayah : Umur Ayah
: Nama Ibu : Umur Ibu
:
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
-
Resiko
Jatuh :
resiko
jatuh
rendah