KARTU REKAM MEDIS GIGI DAN MULUT

IDENTITAS PASIEN

No. KARTU RM : ALAMAT :

NAMA PASIEN : JENIS KELAMIN :
NAMA KK : JAMINAN KESEHATAN :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UMUR :
STATUS PERNIKAHAN : PEKERJAAN :
ODONTOGRAM

Oclusi : Normal Bite / Cros Bite / RIWAYAT PENYAKIT

Steep Bite
Torus P / M : Tdk ada / Bsr / Sdng / Kcl / - Hypertensi : ......................
Multipel - Jantung : ......................
Palatum : Dalam / Sedang / Kecil - Asma : ......................
Supernurnery Teeth : Tidak Ada / Ada : ................. - DM : ......................
Diastema : Tidak Ada / Ada : ................. - Alergi : ......................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : ................. - Lain – lain : ......................
Golongan Darah : AB / A / B / O
Lain – lain : ............................................

Tanggal Pencatatan Data : ............................................

Tanda Tangan : ............................................

No TANGGAL KELUHAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI

FISIK (KODE ICD.10)