DAFTAR ACUAN BIAYA PERAWATAN GIGI TAHUN 2016

PDGI PENGWIL KALIMANTAN SELATAN

TARIF
NO JENIS PERAWATAN (Rp)
1 PEMERIKSAAN
Konsultasi / Kontrol rutin (tanpa diikuti perawatan) 50,000
Dental foto / X-ray 50,000

2 BEDAH MULUT
Insisi abses intra oral 100,000
Insisi abses extra oral 100,000
Pencabutan gigi permanen akar tunggal 200,000
pencabutan gigi permanen akar ganda 300,000
Pencabutan dengan penyulit 400,000
pencabutan dengan komplikasi penyakit lain 400,000
Odontektomi dan perawatan pasca bedah 2,500,000
Alvoelektomi tiap regio 200,000
Operasi kista 500,000
Perawatan patah rahang dgn fikasi sederhana 500,000

3 PERIODONSIA
Pembersihan Karang Gigi tiap rahang 250,000
Operkulektomi 500,000
Kuret tiap regio 500,000
Operasi jaringan periodontal tiap regio 500,000
Oklusal adjustment lengkap 500,000
Implant 15,000,000
Spinting 500,000
Bleaching In Office ( manual ) 2,000,000
bleaching In Office ( Light Curing ) 3,500,000

4 KONSERVASI GIGI dan ENDODONSIA

Tumpatan GIC 200,000
Tumpatan Komposit 300,000
Tumpatan Sandwich (GIC + Komposit) 350,000
Direct Veneer (komposit) 500,000
Mahkota Akrilik 500,000
Mahkota Porselen Fused to Metal (PFM) 2,000,000
Mahkota Full Keramik/zirconia 3,000,000
Mahkota Sementara 200,000
Veneer Keramik ( Emax, Empress) 1,500,000
Retensi dengan Pasak logam 350,000
Retensi dengan Pasak Fiber 600,000
Perawatan Endodontik akar tunggal 700,000
 Perawatan Endodontik akar ganda 1,500,000
Mumifikasi + Tambalan Sementara per visit 100,000
Pulpotomi 300,000
Direct Bridge Composite with Fiber Reinforced 1,500,000
Mahkota komposit indirect 800,000
Uplay / inlay komposit indirect 500,000

5 PROSTODONSIA
Gigi Tiruan Lengkap Akrilik RA dan RB (GTL) 5,000,000
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (GTSL) Akrilik 1 gigi + Plat 600,000
Pemasangan 1 gigi berikutnya 200,000
Flexible Denture (termosense,vaalplast, Lusitone FRS dll) 1,000,000
Pemasangan 1 gigi berikutnya 500,000
Metal Frame tiap rahang 3,000,000
Reparasi gigi/plat patah 400,000
Relining 800,000
Rebasing 3,000,000
Fixed Bride per Unit PFM 2,000,000
Fixed Bride per Unit Full Ceramic, Zirconia 3,000,000

6 ORTODONSIA+B88
Piranti Lepasan per rahang 1,500,000
Pergantian Alat selanjutnya 1,000,000
Aktivasi / kontrol 100,000
Piranti Cekat / Fixed Appliance (kelainan dental) 6,000,000
ganti karet / kontrol 150,000
ganti kawat per satuan 150,000
Retensi 800,000

7 PEDODONSIA
Topical Aplikasi Fluor 300,000
Pencabutan sulung 150,000
Fisure sealant 150,000
Space maintainer 1,000,000
Pemeriksaan berkala space maintainer 50,000
DHE lengkap 50,000

NB:
Daftar Acuan Biaya ini digunakan sebagai dasar dalam memberikan pelayanan yang
disesuaikan dengan kondisi daerah masing-masing dan kemampuan pasien

Banjarmasin, 22 Agustus 2016

Ketua PDGI Pengwil Kalsel

drg. Gunawan Oentaryo, MKes