Lampiran I

KOMITMEN UNTUK MENJAGA

DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. Muhamad Adi Nurhakim

Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Harta Medika
Alamat : Komp BPI Blok CB No.5 RT.001/RW.006 Panggung Rawi Kec. Jombang Kota
Cilegon
2. Menyatakan berkomitmen untuk:
a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b. melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah, dan
kemudian menyampaikan bukti kepengurusan tersebut kepada BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Serang, 21 November 2022

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Harta Medika

(dr. Muhamad Adi Nurhakim)

NIP/NRP/….