PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
JL. STADION NO 140( (0324) 322969 FAX. (0324) 326245
PAMEKASAN 69321

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN PERSALINAN
NOMOR : 118/ /432.302 / 2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
telah dilaksanakan kesepakatan bersama antara :
1. Nama : dr. H. ACHMAD MARSUKI,MM
NIP : 19641024 199703 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

Yang beralamatkan di Jalan Stadion nomor 140 Pamekasan Bertindak untuk dan
atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan propinsi Jawa Timur,
sebagai penanggungjawab Program Jaminan Persalinan yang selanjutnya dalam
hal ini disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Hj. Heri Sutiowati Kurniasih, S.Tr. Keb., M.MKes

Alamat : Dusun. Glagga, Desa Panglegur, Kecamatan Tlanakan,
Kabupaten Pamekasan
Jabatan : Praktek Mandiri Bidan
NO SIPB : 021.35/432.302/YANPRIM/SIPB/II/2020

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sepakat saling mengikatkan ke dalam perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut didalam perjanjian ini.
 PASAL 1
DASAR PELAKSANAAN PELAYANAN

1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 61 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Tehnis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan tahun Anggaran 2018 Program jaminan
Persalinan ( Jampersal).
2. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 87 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan
pembiayaan pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin di Jawa Timur.
3. Keputusan Bupati Pamekasan Nomor : 188/9/432.013/2021 Tentang Penetapan Pelaksanaan
Jaminan Persalinan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan bagi Ibu
Bersalin yang dalam kondisi tidak mampu biaya/miskin, yang memiliki faktor resiko tinggi
dan tidak masuk dalam kepesertaan BPJS / jaminan pembiayaan lainya.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan Pelayanan Program jaminan Persalinan yang
sebaik-baiknya yang memenuhi syarat Pelayanan sebagaimana petunjuk tehnis Program
Jaminan Persalinan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP
1. Persalinan pervaginam normal,
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan bayi baru lahir termasuk Rujukan neonatus.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
b. Melakukan verifikasi atas pengajuan berkas klaim dan pelayanan kesehatan yang diajukan
oleh PIHAK KEDUA.
c. Menerima Keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut penyangkut pelayanan.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Menerima pengajuan klaim tagihan/pertanggungjawaban atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA.
b. Melakuakan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Menanggapi usulan dan keluhan yang diajuakan oleh PIHAK KEDUA.
e. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Tehnis Jaminan Persalianan.
f. Memberikan informasi terhadap ketersediaan dana yang ada dalam anggaran pada PIHAK
KEDUA.

3. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan klaim tagihan /pertanggungjawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan.
 b. Mendapatkan pembayaran atas pelayanan yang sudah diberikan
c. Mendapatkan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
d. Mendapatkan tindaklanjut /jawaban atas keluhan dari PIHAK PERTAMA.
e. Mendapatkan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Tehnis Jaminan Persalinan.
f. Mendapatkan informasi terhadap ketersediaan dana yang ada dalam anggaran dari PIHAK
PERTAMA.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan laporan pelayanan dan pengajuan berkas kleim pada PIHAK PERTAMA.
b. Pengajuan berkas kleim atas pelayanan kesehatan yang telah dilakukan.
c. Menindaklanjuti keluhan dari pengguna program sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.

PASAL 5
KRITERIA PENGGUNAAN ANGGARAN JAMPERSAL

Jaminan persalinan diperuntukkan bagi ibu bersalin, dan bayi baru lahir serta bayi rujukan usia
kurang dari 28 (dua puluh delapan hari) yang dalam keadaan miskin/ tidak mampu, beresiko tinggi
dan tidak menjadi peserta BPJS / KIS dan atau Penjamin.

PASAL 6
TARIF DAN KELAS PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan program Jaminan Persalinan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA Sesuai
tarif BPJS Atau Perundangan yang berlaku.

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN KLEIM

1. Proses klaim Jaminan Persalinan bagi fasilitas kesehatan tingkat Pertama PIHAK KEDUA
melakukan pengajuan klaim program Jaminan Persalinan kepada PIHAK PERTAMA melaui
mekanisme klaim Sesuai tarif BPJS Atau Perundangan yang berlaku
2. PIHAK KEDUA mengajukan tagihan klaim Jampersal dilakukan setiap kali memberikan
pelayanan atau setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA dengan persyaratan sebagai berikut :
a. Surat Bukti Persalinan
b. Foto copy KTP/KSK atau surat keterangan domosili dari Kepala Desa /Lurah dengan
mengetahui Camat Wilayah.
c. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa mengetahui Camat.
d. Surat Pernyataan tidak masuk peserta BPJS atau Asuransi lainya dari Kepala Desa/ Lurah

PASAL 8
CARA PEMBAYARAN

1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayarkan kepada PIHAK
KEDUA.
2. Pembayaran atas pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dilakukan melaui Pembayaran
Langsung
 PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama (dua belas) Bulan terhitung mulai tanggal Empat
Januari Dua Ribu Dua Puluh Satu sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ( selama Pagu tersedia )
2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
kesepakatan ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang
waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya
3. Untuk kelanjutan program Jaminan Persalinan di tahun berikutnya akan diatur sesuai
Perjanjian selanjutnya sesuai dengan keberadaan anggaran Jampersal.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Tidak melayani pengguna program Jaminan Persalinan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai dengan peratuaran yang berlaku.
3. Memungut biaya tambahan dalam pelayanan kesehatan kepada pengguna layanan program
Jaminan Persalinan.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA
( FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yangh menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menundapelaksanaan kewajibanya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan ),
pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalanguntuk
melaksanakan kewajibanya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainya. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure ,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibanya
sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK yang terkena Force Majeure untuk dapat
meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan tanggungjawab PIHAK Yang lain.
 PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan ketentuan perjanjian

kerjasama ini, kedua belah PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Bila kesepakatan tidak tercapai maka kedua belah PIHAK menyerahkan penyelesaian kepada
pimpinan masing-masing.

PASAL 13
KETENTUAN TAMBAHAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa ketentuan yang belum tercantum dalam perjanjian kerjasama
ini akan diatur dan dicantumkan dalam addendum yang merupakan satu kesatuan tak
terpisahkan dengan perjanjian ini dan ditandatangani oleh PARA PIHAK diatas kertas
bermaterai cukup.
2. PARA PIHAK sepakat menunjuk perwakilan untuk memberi/ atau meminta informasi tentang
pelayanan sesuai perjanjian ini.

KONTAK PERSON

1. PIHAK KESATU
Nama : HIDAYAT, SH.MSi
Jabatan : Kepala Bidang kesehatan Masyarakat
Telpon : 087850235616
 PASAL 14
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Pamekasan pada hari, tanggal dan tahun
sebagaimana tersebut pada awal perjanjian kerjasama dalam rangkap 3 (tiga) yang mempunyai
kekuatan hukum sama sebagai alat bukti lembar pertama dan lembar kedua bermaterai cukup
untuk pihak pertama dan pihak kedua sedangkan selebihnya untuk arsip dan keperluan
administrasi.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA DINAS KESEHATAN
BIDAN PRATEK SWASTA
KABUPATEN PAMEKASAN

Hj. Heri Sutiowati Kurniasih, S.Tr. Keb., M.MKes dr. H. ACHMAD MARSUKI,MM
NIP. 19610712 198803 1 012 NIP. 19641024 199703 1 002

MENGETAHUI
KETUA IBI
CABANG PAMEKASAN

(DR. Hj. SITI MAIMUNAH, SST.S.Pd.,MMKes)