Mou puskesmas tunggakjati dengan bidan apkjr 2017

1. 1. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN UPTD

PUSKESMAS PONED TUNGGAKJATI Jl. Raya Proklamasi Kelurahan Tunggakjati
Kec. Karawang Barat PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS
PONED TUNGGAKJATI DENGAN
…......................................................................................... TENTANG JEJARING
DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2017 NOMOR. 440/
…........ /PUSKESMAS Pada hari ini Senin tanggal enam Juni Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nining Mulyaningsih, Am. Keb, Kepala UPTD
Puskesmas PONED Tunggakjati yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Proklamasi
Kelurahan Tunggakjati Kec. Karawang Barat sesuai Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang Nomor: 440/ 2047/ Dinkes Tentang Penetapan Fasilitas Kesehatan
Sebagai Percontohan Jejaring Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal di Kabupaten
Karawang dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”. 2. ….................................…..........................................................., yang
berkedudukan di ….....................................................................................................
sebagai penanggung jawab berdasarkan Surat Ijin Bidan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang nomor: …....................................... yang untuk selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA”. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian kerjasama
(Selanjutnya disebut “PERJANJIAN') dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini. PASAL 1 PENUNJUKAN PIHAK PERTAMA
menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh ibu
hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang berada di wilayah Puskesmas Tunggakjati
dibawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan PERMENKES nomor 75 tahun
2014 BAB I pasal 1 ayat 6 dan 9, BAB II Prinsip Penyelenggaraan, Tugas, Fungsi dan
Wewenang dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut. 1
2. 2. PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai
dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan Kebidanan diwilayah
Kerja Puskesmas Tunggakjati 2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian
kerjasama dengan Sistem Jejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA DAN FASILITAS JEJARING 1.
Pemeriksaan Kehamilan (ANC), dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada buku
pedoman KIA. 2. Persalinan per vaginam normal. 3. Pelayanan selama masa nifas dan
pelayanan neonatus 4. Sistem rujukan SijariEmas Karawang 5. Penatalaksanaan tindakan
Pra Rujukan PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK
PERTAMA berhak: a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan
kesesuaian tenaga dan fasilitas kesehatan yang berjejaring diwilayah kerja Puskesmas
Tunggakjati b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan meneruskan
keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA d. Melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap penyelenggaraan sistem jejaring pelayanan rujukan
Kegawatdaruratan Ibu dan BBL 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban: a. Melakukan dan
memberikan informasi terkini, tentang kebijakan pemerintah daerah dan Dinas Kesehatan
 Kabupaten Karawang b. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelayanan Maternal dan
Neonatal yang diterima PIHAK KEDUA c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK
KEDUA d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring pelayanan
rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK
KEDUA 1. PIHAK KEDUA berhak: a. Memperoleh bimbingan teknis dan PIHAK
PERTAMA atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang atas pelaksaaan pelayanan
kesehatan dasar Emergensi b. Melakukan klarifikasi jika terdapat pebedaan/ komplain
antara penerima pelayanan dan informasi yang diterima oleh Puskesmas c. Menerima
umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan kesehatan 2
3. 3. dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA d. Mengajukan usul/ keluhan
sehubungan penyelenggaraan program jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu
dan BBL dalan upaya pengingkatan kualitas pelayanan. 2. PIHAK KEDUA
berkewajiban: a. Memberikan pelayanan bidan kesehatan Maternal dan Neonatal
mengacu kepada petunjuk Teknis jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan
BBL b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas pertolongan persalinan
dan rujukan emergensi dasar sesuai dengan standar yang berlaku c. Menyediakan
pelayanan dan Obat Standar Emergensi dasar, Biaya pelayanan yang dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA dibebankan kepada Klien sesuai tarif yang berlaku d. Menyerahkan
laporan rujukan klien dan tindakan pra rujukan yang telah diberikan kepada klien dalam
rangka penyelamatan Ibu dan Bayi Baru lahir e. Menyampaikan laporan pelayanan
Sijariemas kepada PIHAK PERTAMA f. Mendaftarkan no HP Bidan untuk program
rujukan Sijariemas Karawang untuk sms gateway ke no 08121239555 dengan format
registrasi tenaga kesehatan: Reg #nama lengkap dan gelar # alamat #lembaga#profesi
(Ket: untuk lembaga di isi Angka 1 Untuk institusi Pemerintah, angka 2 untuk BPS
Murni). PASAL 6 JANGKA WAKTU BERLAKU 1. Kesepakan kerjasama ini berlaku
sejak tanggal enam Juni Duaribu Tujuh belas sampai dengan Tigapuluh satu Desember
Duaribu Tujuh belas. 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini. 3. Apabila
selambat-lambatnya sampai dengan 1 (Satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PETAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
PASAL 7 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal
sebagai berikut: a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan rujukan
kegawatdaruratan Ibu dan BBL sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Tidak
memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku c. Tidak melakukan
prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan/ Stabilisasi pasien emergensi
maternal neotanatal dasar sesuai standar. Maka PIHAK PERTAMA berhak
menangguhkan PERJANJIAN KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA. PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan
memaksa (selanjutnya disebut “Force Majuere”) adalah suatu keadaan yang terjadinya
diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepaktan ini. Force Majuere tersebut meliputi bencana alam, 3
4. 4. banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan)
pemberontakan, hura-hura, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini. 2. Dalam hal
terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntuk oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force
Majuere wajib memberitahukan adanya Force Majuere tersebut ke PIHAK yang lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya Force Majuere,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa Force Majuere tersebut. PIHAK yang terkena Force Majuere wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam kesepaktan ini segera setelah peristiwa Force Majuere
berakhir. 3. Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majuere akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Kesepakatan ini. 4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu
PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majuere bukan merupakan tanggung
jawab PIHAK yang lain. PASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap
perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK. 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan. 3. Mengenai
kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilik kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di kantor panitera pengadilan Negeri Karawang PASAL
10 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK
merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakan PARA PIHAK yang dituangkn dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini. 4 PIHAK KEDUA
…...................................... PIHAK PERTAMA Nining Mulyaningsih, Am. Keb NIP.
19691107 200212 2 001