PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS KECAMATAN CISARUA
Jalan Raya Puncak KM 83.4 Cisarua Bogor 16750 Telp. (0251) 8254 829
e-mail : upt.puskesmas.cisarua@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS UPT CISARUA
DENGAN
Bdn. RestitutaNoralita, STr.Keb
TENTANG
JEJARING DENGAN TETANGGA DAN FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2017
NOMOR.
Pada hari ini senin tanggal 3 Januari 2017 yang bertanda tangan di bawah ini
1. dr. Eulis Irma Khumairoh dalam hal ini bertindak sebagai kepala puskesmas yang ber
alamat di Jalan raya puncak KM 83.4 Cisarua Bogor, dalam jabataan nya tersebut ,
yang di sebut sebagai “ PIHAK PERTAMA ”
2. bdn. Restituta Noralita yang beralamat di desa Cibeurem dalam jabatanya tersebut
yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut
“ PARA PIHAK “ dan secara sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (
selanjutnya di sebut “ PERJANJIAN “ ) dengan ketentuan – ketentuan sebagi mana di
atur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjukan PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir yang berada di
puskesmas cisarua di bawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan
PERMENKES nomor 75 tahun 2014 BAB I pasal I ayat 6 dan 9, BAB II prinsip
penyelenggaran,tugas,fungsi dan wewenang dan PIHAK KEDUA memberi
penunjuk tersebut.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagian dasar pelaksanaan PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan kebidanan diwilayah kerja puskesmas cisarua.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA
DAN FASILITAS JEJARING
1. Pemeriksa kehamilan ( ANC ), dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada
buku pedoman KIA.
2. Persalinan per vagina normal
3. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus
4. Pelayanan KB
5. Sistem rujukan E-SIR dinas kesehatan kabupaten bogor
6. Penata laksanaan tindakan Pra Rujukan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan kesesuaian
tenaga dan fasilitas kesehatan yang berjejaring di wilayah kerja puskesmas
cisarua
b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan meneruskan
keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut
menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengwasan terhadap penyelenggaraan sistem
jejaring pelayanan rujukan kegawat daruratan Ibu dan BBL

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Melakukan dan memberikan informasi terkini tentang kebijakaan
pemerintah daerah dan dinas kesehatan kabupaten bogor
b. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan maternal dan Neonatal yang
di terima PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring pelayanan
rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Memperoleh bimbingan teknisi dan PIHAK PERTAMA atas nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor atas pelaksanaan pelayanan
kesehatan dasar Emergensi.
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat pebedaan / komplain antara
penerima pelayanan dan informasi yang diterima oleh Puskesmas
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
pelayanan kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA
d. Mengajukan usul/ keluhan sehubungan penyelenggaraan program
jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBl dalanm
upaya peningkatan kualitas pelayanan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberkan pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal mengacu
kepada petunjuk Teknis jejaring pelayanan rujukan
kegawatdaruratan Ibu dan BBL
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas
pertolongan persalinan dan rujukan emergensi dasar sesuai dengan
standar yang berlaku
c. Menyediakan pelayanan dan Obat Standar Emergensi dasar, biaya
pelayanan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dibebankan
kepada klien sesuai tarif yang berlaku
d. Menyerahkan laporan rujukan klien dan tindakan pra rujukan yang
telah diberikan kepada klien dalam rangka penyelamatan Ibu dan
Bari Baru lahir
e. Mendaftarkan No HP. Bidan untuk program rujukan ke E-SIR Dinas
Kesehatan Kabupaten Bogor

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku sejak tanggal 03 januari 2017 sampai
dengan 03 januari 2019 dan akan ditinjau kembali apabila ada
ketidaksesuaian.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 ( satu ) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan
dan PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka
perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
 PASAL 7
SANKSI
dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai
berikut :
a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan rujukan
kegawatdruratan Ibu dan BBL sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan /
Stabilitasi pasien emergensi maternal neotanatal dasar sesuai standar.
Maka PIHAK PERTAMA berhak menagguhkan PERJANJIAN KERJASAMA
dengan PIHAK KEDUA.

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “foce
Majuere”) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini. Force Majuere tersebut meliputi bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan)
pemberontakan, hura-hura, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.
PIHAK yang terkena Force Majuere, wajib memberitahukan adanya Force
Majuere tersebut ke PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender sejak saat terjadinya Force Majuere, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majuere berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majuere Akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat unutk
meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majuere bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
yang lain.
 PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan disesuaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
pengadilan.
3. Mengenal kesepakatan ini dan segala akibatnya. PARA PIHAK memiliki
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor panitera
pengadilan Negara Bogor

PASAL 10
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Eulis Irma Khumairoh

NIP. 197610042008012002