No

No

1
No

2
No

3
No
No

1
No

3
No

1
No

1
No

3
No
No

1
No

Mengetahui,
No

APOTEKER PEMBINA PENGELOL

Wilayah Ciaw
No

Diah Anggraeni,S.F
NRPTT. 20001
NAMA OBAT/BARANG

Katalog A
 NAMA OBAT/BARANG

Paracetamol/ Parasetamol tablet/kapsul/kaplet 500 mg

 NAMA OBAT/BARANG

Asam Mefenamat/Mefenamic acid tablet/kapsul/kaplet 500 mg

 NAMA OBAT/BARANG

Antasida tab kunyah, kombinasi: Aluminium Hidroksida 200 mg +

Magnesium Hidroksida 200 mg
NAMA OBAT/BARANG

Katalog B
 NAMA OBAT/BARANG

CHLORPHENAMINE MALEATE/Klorfeniramin tablet/kapsul/kaplet

4 mg
 NAMA OBAT/BARANG

Amiksicilin / amoksilin kapsul 250 mg

Deksametason/ Dexamethasone tablet/kapsul/kaplet 0,5 mg

 NAMA OBAT/BARANG

Katalog C

Furosemid/ Furosemide tablet/kapsul/kaplet 40 mg

 NAMA OBAT/BARANG

Katalog D

Tetrasiklin/ Tetracycline/ Tetracycline Hydrochloride

tablet/kapsul/kaplet 250 mg
 NAMA OBAT/BARANG

Prednison/Prednisone tablet/kapsul/kaplet 5 mg

Ranitidine hydrochloride (HCl)/Ranitidin tablet/kapsul/kaplet 150

mg
NAMA OBAT/BARANG

Katalog E
 NAMA OBAT/BARANG

Hidrokortison/ Hydrocortisone krim 2,5%

 NAMA OBAT/BARANG

Mengetahui,
 NAMA OBAT/BARANG

APOTEKER PEMBINA PENGELOLAAN OBAT DAN BMHP

Wilayah Ciawi
 NAMA OBAT/BARANG

Diah Anggraeni,S.Farm,Apt
NRPTT. 2000135
 DKH DAN SPESIFIKASI BARANG E KATALOG

Belanja Pengadaan Obat Puskesmas Cisarua Tahun 20

BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

PT. M
 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

dus 10 strip @ 10 tablet 50,000 53

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

dus 10 strip @ 10 tablet 20,000 103

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

dus 10 strip @ 10 tablet 20,000 54.00

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG
 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

dus 10 strip @ 10 tablet 30,000 22

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

dus 10 strip @ 10 Kapsul 20,000 184

dus 10 strip @ 10 tablet 30,000 32.00

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

Dus, 20 strip @10 tablet 20,000 77.00

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

Dus, 10 strip @ 10 kapsul 10,000 174

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

Dus, 10 strip @ 10 tablet 20,000 68.00

Dus, 10 strip @ 10 tablet salut

12,000 105.00
selaput
 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

PT
 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

Dus @ 24 tube 500 2,475.00

 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG

Jumlah
 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG
 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG
 BIAYA HARGA
BENTUK SEDIAAN / KEBUTUHAN
DISTRIBU E
SPESIFIKASI (KEMASAN)
SI KATALOG
ALOG

Tahun 2018

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

2,650,000.00 89 4,450,000
HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

2,060,000.00 110 2,200,000

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

1,080,000.00 211.00 4,220,000

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

5,790,000.00 10,870,000

PT NOVAPHARIN
HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

660,000 50 1,500,000
HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

3,680,000.00 211 4,220,000

960,000.00 68.00 2,040,000.00

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

5,300,000.00 7,760,000.00

PT Tempo Scan Pacific, Tbk

1,540,000.00 78.00 1,560,000.00

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

1,540,000.00 1,560,000.00

PT. Holi Pharma

1,740,000.00 200 2,000,000.00

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

1,360,000.00 92.00 1,840,000.00

1,260,000.00 120.00 1,440,000.00

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

4,360,000.00 5,280,000.00

PT. Indofarma (Persero) Tbk

HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

1,237,500 4,320.00 2,160,000.00

1,237,500.00 2,160,000.00
HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

18,227,500.00 27,630,000.00
HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

Cisarua , 1 Februari 2018

Yang Mengajukan Kebutuhan
HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Puskesmas Cisarua
HARGA JADI
TOTAL HARGA
(harga e
E
katalog HARGA
KATALOG TOTAL DPA
+ DPA
(Kebutuhan x
Harga Jadi)
biaya
distribusi)

dr. Eulis Irma Kumairoh

NIP. 107610042008012001
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

1,800,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

140,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

3,140,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

5,080,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

840,000
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

540,000

1,080,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

2,460,000.00

20,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

20,000.00

260,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

480,000.000

180,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

920,000.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

922,500.00

922,500.00
TOTAL EFESIENSI
( Total DPA - TGL TERIMA
Total Harga )

9,382,500.00
 DHK DAN SPESIFIKASI BARANG NON E KATALOG
BELANJA PENGADAAN OBAT OBATAN
PUSKESMAS CISARUA TAHUN 2018

BENTUK ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK DALUARSA KEBUTUHAN

NO NAMA OBAT / BARANG SEDIAAN / DUKUNGAN NO. REGISTRASI NO. CPOD MINIMAL ( MINIMAL )
SPESIFIKASI

1 Ambroksol Tab Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 10,000

2 Amoxsicillin 500 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 50,000

4 Antalgin 500 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 10,000

7 Bhetametason Krim 0,15 Tube Ada Ada Tidak ada 2,020 1,000

8 Borak Gliserin Botol Ada Ada Tidak ada 2,020 500

9 Captropil 12,5 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 10,000

11 Daganak syrup Botol Ada Ada Tidak ada 2,020 500

12 Diaform 500 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 5,000

14 Ibu Profen 400 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 15,000

15 Kalsium Laktat 500 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 20,000

16 Klorampenikol tetes mata Botol Ada Ada Tidak ada 2,020 500

17 Metoclorpamide 10 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 15,000

18 N-Asetil Sistein 200 mg Kapsul Ada Ada Tidak ada 2,020 3,000

19 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 10,000

20 Nifedipine 10 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 20,000

21 Obat Batuk Hitam ( OBH ) 100 ml Botol Ada Ada Tidak ada 2,020 1,000

22 Oksitetrasiklin HCL salf Kulit 3% Tube Ada Ada Tidak ada 2,020 1,000

23 Paracetamol 500 mg Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 50,000

24 Tetrasiklin HCI 500 mg Kapsul Ada Ada Tidak ada 2,020 10,000

25 Vitamin B Complek Tablet Ada Ada Tidak ada 2,020 27,000

Mengetahui,

APOTEKER PEMBINA PENGELOLAAN OBAT DAN BMHP

Wilayah Ciawi

Diah Anggraeni,S.Farm,Apt
NRPTT. 2000135
BARANG NON E KATALOG
AAN OBAT OBATAN
ARUA TAHUN 2018

SATUAN JUMLAH HARGA

( KEMASAN ) HARGA HARGA DPA JUMLAH HARGA

dus 10 strip @ 10 tablet 114 1,140,000

dus 10 strip @ 10 tablet 272 13,600,000

dus 10 strip @ 10 tablet 148 1,480,000

Dus @ 24 Tube 1520 1,520,000

Dus @ 24 Botol 3500 1,750,000

dus 10 strip @ 10 tablet 150 1,500,000

dus @ 50 Botol 5880 2,940,000

dus 25 strip @ 10 tablet 87 435,000

dus 10 strip @ 10 tablet 149 2,235,000

dus 10 strip @ 10 tablet 78 1,560,000

Dus @ 24 Botol 4500 2,250,000

dus 10 strip @ 10 tablet 100 1,500,000

dus 10 strip @ 10 tablet 500 1,500,000

dus 10 strip @ 10 tablet 174 1,740,000

dus 10 strip @ 10 tablet 100 2,000,000

karton @ 50 Botol 1975 1,975,000

dus @ 25 tube 1634 1,634,000

dus 10 strip @ 10 tablet 89 4,450,000

dus 10 strip @ 10 tablet 200 2,000,000

dus 10 strip @ 10 tablet 107 2,889,000

Total 50,098,000

Cisarua , 1 Februari 2018

Yang Mengajukan Kebutuhan

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Puskesmas Cisarua

dr. Eulis Irma Kumairoh

NIP. 107610042008012001
27,630,000.00 50,098,000.00 77,728,000.00
27630000 50098000 77,728,000.00