Anda di halaman 1dari 67

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)


0220303102401
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : CV MITRA MULYA UTAMA


Alamat Kantor/Korespondensi : PERUM PANORAMA PAMOYANAN BLOK C NO.1, Kel.
Pamoyanan, Kec. Bogor Selatan, Kota Bogor, Prov. Jawa Barat
NPWP : 75.013.109.6-404.000
Nomor Telepon : 0251 7571 359
Nomor Fax : -
Email : mitramulyautama@yahoo.co.id
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.

3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 20 Januari 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal


Perubahan ke-9 tanggal : 11 Februari 2021

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)


0220303102401

No. Kode KBLI Nama KBLI


1 46900 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
BARANG
2 43904 PEMASANGAN KERANGKA BAJA
3 46638 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
4 46639 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI
LAINNYA
5 43301 PENGERJAAN PEMASANGAN KACA DAN
ALUMUNIUM
6 47711 PERDAGANGAN ECERAN PAKAIAN
7 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
8 46693 PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM,
FARMASI DAN KEDOKTERAN
9 47415 PERDAGANGAN ECERAN MESIN KANTOR
10 43211 INSTALASI LISTRIK
11 46591 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN
INDUSTRI, SUKU CADANG DAN
PERLENGKAPANNYA
12 47411 PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA
13 47611 PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS MENULIS
DAN GAMBAR
14 41016 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
15 47721 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN KIMIA
16 43309 PENYELESAIAN KONSTRUKSI BANGUNAN
LAINNYA

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

17 46691 PERDAGANGAN BESAR BAHAN DAN BARANG


KIMIA DASAR
18 43221 INSTALASI SALURAN AIR (PLAMBING)
19 42114 KONSTRUKSI JALAN REL DAN JEMBATAN REL
20 47919 PERDAGANGAN ECERAN MELALUI MEDIA UNTUK
BERBAGAI MACAM BARANG LAINNYA
21 43110 PEMBONGKARAN
22 42120 PEMASANGAN BANGUNAN PRAFABRIKASI UNTUK
KONSTRUKSI JALAN DAN JALAN REL
23 42919 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
24 33132 REPARASI PERALATAN IRRADIASI,
ELEKTROMEDIS DAN ELEKTROTHERAPI
25 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
26 33131 REPARASI ALAT UKUR, ALAT UJI DAN
PERALATAN NAVIGASI DAN PENGONTROL
27 46599 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN LAINNYA
28 46699 PERDAGANGAN BESAR PRODUK LAINNYA YTDL
29 46499 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI BARANG DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LAINNYA YTDL
30 33149 REPARASI PERALATAN LISTRIK LAINNYA
31 41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
32 46491 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
33 42112 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG
34 33190 REPARASI PERALATAN LAINNYA
35 46511 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN
PERLENGKAPAN KOMPUTER
36 47997 PERDAGANGAN ECERAN KELILING KERTAS,
BARANG DARI KERTAS, ALAT TULIS,BARANG
CETAKAN, ALAT OLAHRAGA, ALAT MUSIK, ALAT
FOTOGRAFI DAN KOMPUTER

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

37 46592 PERDAGANGAN BESAR ALAT TRANSPORTASI


LAUT, SUKU CADANG DAN PERLENGKAPANNYA
38 47592 PERDAGANGAN ECERAN PERALATAN LISTRIK
RUMAH TANGGA DAN PERALATAN PENERANGAN
DAN PERLENGKAPANNYA
39 46492 PERDAGANGAN BESAR FARMASI
40 47215 PERDAGANGAN ECERAN HASIL PERIKANAN
41 42113 KONSTRUKSI LANDASAN PACU PESAWAT
TERBANG
42 47726 PERDAGANGAN ECERAN ALAT LABORATORIUM,
FARMASI DAN KESEHATAN
43 46319 PERDAGANGAN BESAR BAHAN MAKANAN DAN
MINUMAN HASIL PERTANIAN LAINNYA
44 33133 REPARASI PERALATAN FOTOGRAFI DAN OPTIK
45 43299 INSTALASI KONSTRUKSI LAINNYA YTDL
46 43302 PENGERJAAN LANTAI, DINDING, PERALATAN
SANITER DAN PLAFON
47 47413 PERDAGANGAN ECERAN PIRANTI LUNAK
(SOFTWARE)
48 43120 PENYIAPAN LAHAN
49 42115 KONSTRUKSI TEROWONGAN
50 46610 PERDAGANGAN BESAR BAHAN BAKAR PADAT,
CAIR DAN GAS DAN PRODUK YBDI
51 47791 PERDAGANGAN ECERAN MESIN PERTANIAN DAN
PERLENGKAPANNYA
52 41013 KONSTRUKSI GEDUNG INDUSTRI
53 46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA
(FEE) ATAU KONTRAK
54 43224 INSTALASI PENDINGIN DAN VENTILASI UDARA
55 46422 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN
DAN PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
56 47591 PERDAGANGAN ECERAN FURNITUR

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Nama Perusahaan : CV MITRA MULYA UTAMA


Nomor Induk Berusaha : 0220303102401
Alamat Kantor / : PERUM PANORAMA PAMOYANAN BLOK C NO.1, Kel.
Korespondensi Pamoyanan, Kec. Bogor Selatan, Kota Bogor, Prov. Jawa
Barat
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran

Izin Usaha ini telah memenuhi komitmen dan berlaku efektif selama Pelaku Usaha menjalankan
usaha dan/atau kegiatannya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 15 April 2020


Perubahan ke -9 Tanggal : 11 Februari 2021

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG TELAH MEMENUHI


KOMITMEN/EFEKTIF

Nama Perusahaan : CV MITRA MULYA UTAMA


Nomor Induk Berusaha : 0220303102401

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

1 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 47997 - PERDAGANGAN ECERAN PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat KELILING KERTAS, BARANG DARI BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
KERTAS, ALAT TULIS,BARANG Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
CETAKAN, ALAT OLAHRAGA, ALAT Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
MUSIK, ALAT FOTOGRAFI DAN Barat
KOMPUTER
Nomor Proyek: 202102-1112-2842-2437-372

Nama Usaha : -

2 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 47611 - PERDAGANGAN ECERAN PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat ALAT TULIS MENULIS DAN GAMBAR BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
Nomor Proyek: 202102-1112-2106-2105-247 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

3 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 47591 - PERDAGANGAN ECERAN PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat FURNITUR BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
Nomor Proyek: 202102-1112-1053-7548-205 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

4 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46900 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat BERBAGAI MACAM BARANG BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
Nomor Proyek: 202102-1112-0627-0213-648 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

5 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46699 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat PRODUK LAINNYA YTDL BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
Nomor Proyek: 202102-1111-5909-5537-584 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

6 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46599 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat MESIN, PERALATAN DAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
PERLENGKAPAN LAINNYA Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202102-1111-2330-3283-825 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

7 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46422 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat BARANG PERCETAKAN DAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
PENERBITAN DALAM BERBAGAI Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
BENTUK Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Nomor Proyek: 202102-1110-1633-5507-599 Barat

Nama Usaha : -

8 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46693 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat ALAT LABORATORIUM, FARMASI DAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
KEDOKTERAN Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202102-0913-3112-4536-559 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Nama Usaha : -

9 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46511 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat KOMPUTER DAN PERLENGKAPAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
KOMPUTER Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202102-0913-0917-2366-878 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

10 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46492 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat FARMASI BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
Nomor Proyek: 202102-0913-0436-7647-892 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

11 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46499 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat BERBAGAI BARANG DAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
LAINNYA YTDL Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Nomor Proyek: 202102-0912-5411-2246-315 Barat

Nama Usaha : -

12 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46100 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat ATAS DASAR BALAS JASA (FEE) ATAU BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
KONTRAK Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202102-0912-4211-9964-989 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

13 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 47711 - PERDAGANGAN ECERAN PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat PAKAIAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
Nomor Proyek: 202102-0912-2404-2917-025 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

14 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 47791 - PERDAGANGAN ECERAN PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat MESIN PERTANIAN DAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
PERLENGKAPANNYA Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202102-0912-1509-6034-946 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

15 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 47726 - PERDAGANGAN ECERAN Perumahan Panorama Pamoyanan Blok
Barat ALAT LABORATORIUM, FARMASI DAN C No.1
KESEHATAN Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202001-2017-3040-2199-214 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

16 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46610 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat BAHAN BAKAR PADAT, CAIR DAN GAS BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
DAN PRODUK YBDI Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202102-1010-5729-6301-482 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

17 Walikota Kota Bogor Provinsi Jawa KBLI: 46491 - PERDAGANGAN BESAR PERUM PANORAMA PAMOYANAN
Barat PERALATAN DAN PERLENGKAPAN BLOK C NO.1 RT. 002/ RW.012
RUMAH TANGGA Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Nomor Proyek: 202102-1110-0915-3462-270 Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 15 April 2020


Perubahan ke -9 Tanggal : 11 Februari 2021

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021


PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG BELUM MEMENUHI


KOMITMEN/TIDAK EFEKTIF

Nama Perusahaan : CV MITRA MULYA UTAMA


Nomor Induk Berusaha : 0220303102401

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

1 Gubernur Jawa Barat KBLI: 47721 - PERDAGANGAN ECERAN Perum Panorama Pamoyanan Blok C
BAHAN KIMIA No.1
Nomor Proyek: 202002-2115-4735-9706-242 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

2 Gubernur Jawa Barat KBLI: 47721 - PERDAGANGAN ECERAN PERUM PANORAMA PAMOYANAN
BAHAN KIMIA BLOK C NO.1
Nomor Proyek: 202002-0311-4437-2484-380 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kab/Kota. Kota Bogor Provinsi Jawa
Barat

Nama Usaha : -

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 15 April 2020


Perubahan ke -9 Tanggal : 11 Februari 2021

Dicetak tanggal : 11 Februari 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)


NI^ ULUDIN, S.H.,M.KN.
NO'IARIS / PPAT

SAIIIAI .AR!fA
PERUBAEAI| AIIGGARATI D]ASAR
CV.MIITRA i4IIIYA TI!'IA

:475,-
: 14 tul"i 2O2O

: D:i Kota Boqo!

Klntor . Pcrum Budi Aeus Jr. Seogor Blok R No. 10, Rr.003/003 Sut&lmai, Tmh SiEal
Bogor - JamBmr 16165, Telp,Fd : (025r) 7559 363
Emil : b.uludh mtuis@yanm.m.id
fF-; h.., ."i, r1-or-2020 lempatbelas
..Ir !d.. n o.". .o .

e,
"r rr.:..I h

L"'"""oL"'""
I M.qi.e' k*.*r..*
I
d h"dr i r o.l

dl -..e o"d"
1913 (rimb€las ruli lahun seribu
sembilanrar!s tujuhpuruh delapan) 11'irasiasta,
berte pat t:nqqaI dt Kot. Bo9o!, Jaran Raya Tajur
i,o9d< Ruhun retanqqe 001, R!kun l{a!g: 00rj,
(elurahan l4uarasari, Boqo! selaranr
lenegang (artu Penerinr:ah Kora Bo9or
Induk Kependudnkan: 331109r50r?30004, -
- tlarqa Neqaia rrdonesia.
dilen:!kan di
tanqqel 22-05-1990 (dualu1uh dua Mei !ah!n seribu

ber.enpat rirqqal Boqor, v:II: cionas


Indah BloI G,15 Nohor 10, Rnkun retangga 003, Rutun
liarqa 013, Desa cionas Rahayu, (ecanatan cionas,
Peneqang Xartu Tanda Pen dudur Peme!intah Xabupaten
soqor denqan
yep€ndDduLa.: 1201r52205900005,
warga Negara lndonesia
.ii xota Bcqo!.
Pa.a penqhedaF ken.t berd.sarkan
dipertih:rkan keFad. saya, Nora!rs,
Pr.a F:irnrd.p berLln.3k seb.9.im:i- -FrsEbr L drere r
mener.n9kif:erlebih

tersebut bersana-sana dalj perser.an

Bo9o" ya.q dtdi.ikan denqan akta ianqoal 13-01 2011t


(deLapanbelas ranuari iahun dDa ribu enanbelas), Nonor
ri yarq djbuar MAUT,ANA, sarjana
Fukm, Nor.iis dt xora Eoqor, .tan telah didafrark.. di
xeFanire.aar Fe.qadtLan Neqeri B.gor di (or:a Boqor,
ra.qqal 01 02-20r6 lsar:! pebruari rahun dua ribtr

xeteranqan Pen.atata!
Manusia Fepus1ik
Irdonesia ranqqaM-05 2019 lemparbeles ll1ei tahLn dua
ribr sembila.belas), Nonor arrr-0023793 AH.01.15 rahDn
2019 i

Bd "d oar- oa. or-.-F


p- .b6r.. 6nood
Bah{a tidak ada laqi akr.-arta pe.ubahan Lai.nya

Beihubunqdengan yanq diuraika. iersebut


diatas, naka tetah bersepakar menq.dakan
pelubahan dald
ter5ebui sebeqat beral,ut :
IENTETUJUI perubahan Fasal 2

ten!anq r.1aks!d
he9t it.. usaha Per3eroan
Pesero reneranqlan denqan :ni

Dasar eerseroa. <onandi.er


selarjuinya Pasel
tersebut beiburyi sebaqal

MaLsud dan Lullan

u.r:uk nencaFai naksud dan tujuan


dapat nelarrsararrar keqiatan usaha sebaqai

Menjalankan usaha dibidarq Perdaqanqan Besar dan


Ece!.n disnrrrany. I

Pe!daganqan Besar Atas Das:r E:1:s ras: I Feel


Aiau Kont!ak 146r00);
na3rI Pe .\a d jo 0ai,
Peldaqangan Besar Hasil Fertanian Dan Heran
eidu! Latnnya 146209

14542I) j

Eentuk (46422);
Rmah largga (4 61s1

Ferdaqangan Besar (osne.ik ( 164 94

ri runak 146512);
.D!.3f
Peldaqanqan Eesai srku cedanq Etektronik

Peldaganqan Besar Mesiri


PelIenqkapan ?erranian 146530) ;

Peldagangan Besar !esin Kantor


Da. Perlerqkapannya (465911 ;

3es;r AIat !ransporr3sr 1:ut, suku


PerlenqkaFannya (46592) ;

Brrsnq rrmta D. sar

Perdaqangan Besar Atat taboratorim, .alha3!

qerd.oo o. -
Peldaqanqar Besar !erbaqai ua.ci 3ar.ng

1l
Perda9anqan Eceran
\A1126J t
Peldagarqan Ecef,an ralnnya Bukan yanq
-,
Peldaqanqan !cera. ALa!
Perlenqkapar.ya ( 4r'r 31) ;

Perlenql<apannva (4rr32) ;

Pakan Tern:k/!n99as/rkan

Perdaqangan Eceran pupu* Dan penberantas uaru

Ferdaganqan rceran alat atat perrukangan


14rr9?r; _
Me3in .ert.ni.f Dan
q-rlena\d!_.).
---- 4 o .___
Menjala.kan usaha dibidanq rrd!:tri pengolahan

D.pi ds q]ar u! . 4I. It Drn "- - " _,


Naviqasi Dan Penqonrrol 133r3r) r __
Repaiasi P€ra1e!an Irradiasi, Etekrronedt3 Dan
F -\,.o-h- .! rr_t. .
- Reparasi peralaran Fotoqraft Da. oFtjk (33133)
Menjalankan usaha dibi.ianq (ontruksi
yonstruk3i cedung pe.kanLo!.n t 1ro12l
r€seha ren L4r0r5r;
xo.str!ksj 6edunq peodadlkan i41015) ;

donstruksi cedunq !ainnya 1.11019) r


J-Ic. Pir3 42111 ;

Jalan r.ayang 142112);


lA22tIJ t
Banqunan Penqolah:n,
rinbah Dar --
Dratna3e

.arqunai Erektrika! 142213 )

Banqunan StptI lainnya Yr.il

€lekt!onik: 1ar21rr;
saturan ,qir lPlan rirq) (a32211 ;

Pendirqin Dan ventilasi

Pen9erjaan Lantai,
Dan Plafon 143302),
?enqecetan 143303),
syarat dan peraturar-leraturan lain da!i
perseroan kona!.itrer urAuA, yarg dlnuat
datd akta tanqqa] 1S-01-20r6 ldelapanbelas ranuari
Lrnu. dD. rlbu enanibelas),

(ora Bogor, yarq ridak d :rub.h denq.n .i.La ana, L:L.p


berlak! bagt
Mergelat ahta ani dan seqaLa aktbar serta
pelaksanaanya Pere Penghadap nehilih domisifi yang
tetap drn dr -. P-ngod o \a9- o
bertinder 5eb.!:amdna

Penqhada! ne.yatakan denqan lni nenjanin


idenritas ?ara renqh.dap sesuai randa
riisampalk.n k€pada
juqa seqala dokmen yanq disebutkan daatas, sehtngqa
Fara Fe.qiradap berrangguns jauab sepenuhnya atas hal
seranjut.ya Para P€nqhadaF jusa
henqerti, nenand! dan menyerujui

dil(enudtan hari ternyata re!jadi


oe: - r \.n _:Eo..-cFo4 .-.qenat
akta tni, yeng dan/atau oleh Fara
Penqhadap maulun pihar lain dari seqala s:suatu yanq
tefhubu.qan d€nqar akra ini dan/alau tindak lanjut
tni, neka merirebaska. Nora!ts setaku
naupun ?ejebar yang terkait dan saksi
seqala tunturan/guqaran hnkum dan/.tan
k perdata, rara usaha neqara aupun

dibuat dan diselesatkan di Bogor, leda


tanqqal tersebut lada baqian a{al Akta

lahir di Boqo!, pada


ranqgal 13-02 1995 (delapanr,etes
sentiilan!atus senhilanpuluh lina),

Baiturrofman, Rukun Tetanqqa 003,


Desa Janpan9, recahatan Kenan9,
Fenduduk Penerinrah (abupa:en 3oqor denqan Nonor
I.dnk tseperdudu)ran | 32417213429 5C 004,
ha:9c Negaro I.d.ne3ir r

rahir di Boqor, !ad! tanqq.I


aoDRr,
31 01 1991 (liqapuluh se!u J.nua!t tahln 3ertb!
senbtranratus satul, fia.ya'3n srasta,

sugih, Ruknn Tetanqga 001, RnLun narqa 002,

-anda:endrdr\

oreh saya, nora!ts, k€padj


para perghadaP dan paia saksi,
re. 10!c!:5,
a- . dd.e scnr Ak-d rnr.
tanpa core:a., tarla pe.qsarrian dar
d 9'- L .o
^oo
Minuca akta tni

Diberihan selraqai

/.
/=-''
PEMERINTAH KOTA BOGOR

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

Nama Perusahaan : CV MITRA MULYA UTAMA


Alamat Kantor Perusahaan : Perum. Panorama Pamoyanan Blok C No.1rt. 002/rw.012
Kelurahan : Pamoyanan
Kecamatan : Bogor Selatan
Kota : Kota Bogor
Kode Pos :
Nomor Telepon : 081310559594
Nomor Fax :
Nama Penanggung Jawab
Perusahaan : Maswo Sasosusoko
NPWP Perusahaan : 75.013.109.6-404.000
Berlaku sampai dengan : 15 SEPTEMBER 2022

Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini diterbitkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bogor Nomor 601.45-0006-IUJK
TAHUN 2020 tanggal 31 JANUARI 2020 dan berlaku untuk melakukan Kegiatan Usaha Jasa
Pelaksana Konstruksi (Kontraktor) di seluruh Wilayah Republik Indonesia.

Bidang Pekerjaan : 1. Bangunan Gedung


2. Bangunan Sipil

Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal 31 JANUARI 2020

Kepala

Drs. FIRDAUS, M.Si.


Pembina Utama Muda
19671226 198603 1 002
NAMA PERUSAHAAN : CV MITRA MULYA UTAMA

No Klasifikasi Subklasifikasi Kode Subklasifikasi Subkualifikasi Melaksanakan


Pekerjaan
1 Bangunan Gedung - Jasa pelaksanaan konstruksi bangunan gedung lainnya BG009 K1 2500000000
- Jasa pelaksanaan konstruksi bangunan kesehatan BG008 K1 2500000000
2 Bangunan Sipil - Jasa pelaksanaan konstruksi jalan raya (kecuali jalan layang), rel SI003 K1 2500000000
kereta api, dan landasan pacu bandara
- Jasa pelaksanaan konstruksi jembatan, jalan layang, trowongan SI004 K1 2500000000
dan subways
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : MITRA MULYA UTAMA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Maswo Sasosusoko
Alamat Badan Usaha : Perum Panorama Pamoyanan Blok C No. 1 RT. 002/012 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kabupaten / Kota : Kota Bogor Kode Pos :
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : 0251-8391131 081310559594 Fax :
E-mail : mitramulyautama@yahoo.co.id
NPWP : 75.013.109.6-404.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 3271 - 06 - 016 - 1 - 10 - 105576
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 16 September 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 15 September 2022 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 15 Maret 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 15 Maret 2022.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 16 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : MITRA MULYA UTAMA, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPEKSINDO

Kode Kemampuan Dasar


No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan - -
2 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -

Ali Abudan
KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : MITRA MULYA UTAMA, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Maswo Sasosusoko
Alamat Badan Usaha : Perum Panorama Pamoyanan Blok C No. 1 RT. 002/012 Kel. Pamoyanan Kec. Bogor Selatan
Kabupaten / Kota : Kota Bogor Kode Pos :
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon : 0251-8391131 081310559594 Fax :
E-mail : mitramulyautama@yahoo.co.id
NPWP : 75.013.109.6-404.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 3271 - 07 - 016 - 1 - 10 - 105576
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 16 September 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 15 September 2022 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 15 Maret 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 15 Maret 2022.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 16 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : MITRA MULYA UTAMA, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPEKSINDO

Kode Kemampuan Dasar


No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
1 K1 SI003 - -
dan landas pacu bandara
2 K1 SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways - -

Ali Abudan
KETUA UMUM
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : AGUS JONI SETIAWAN

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi


PELAKSANA PEKERJAAN JEMBATAN - KELAS I

Nomor Registrasi
2.2.044.1.102.10.4060622

Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 4 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Melakukan koordinasi dengan petugas/teknisi laboratorium di lapangan dalam rangka pengujian tanah dan material untuk pekerjaan pondasi, pekerjaan
bangunan bawah dan perkerjaan bangunan atas.
2. Menyusun detail jadwal pelaksanaan pekerjaan struktur jembatan sesuai dengan urutan pelaksanaannya.
3. Meneliti kesesuaian gambar kerja dengan metode pelaksanaan yang akan diginakan dalam upaya memenuhi spesifikasi yang telah ditetapkan.
4. Menyiapkan perhitungan volume pekerjaan, penggunaan peralatan, material dan tenaga kerja yang diperlukan untuk kepentingan pelaksanaan pekerjaan.
5. Memecahkan permasalahan konstruksi yang mungkin timbul sesuai dengan metode pelaksanaan selama pekerjaan berjalan.
6. Mengorganisasi alat, bahan dan tenaga pekerjaan struktur jembatan dan membuat laporan
7. Melakukan koordinasi dengan petugas/teknisi laboratorium di lapangan dalam rangka pengujian tanah dan material untuk pekerjaan pondasi, pekerjaan
bangunan bawah dan perkerjaan bangunan atas.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 4 September 2019

Ir. H. BUDI MULYONO


KETUA UMUM
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : AGUS JONI SETIAWAN

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi


PELAKSANA PEKERJAAN JALAN - KELAS I

Nomor Registrasi
2.2.045.1.102.10.4060622

Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 4 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan pelaksanaan pekerjaan jalan, sistem manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan ketentuan pengendalian lingkungan kerja sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan jalan
3. Melaksanakan pekerjaan jalan
4. Membuat laporan pelaksanaan pekerjaan jalan

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 4 September 2019

Ir. H. BUDI MULYONO


KETUA UMUM
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : AGUS JONI SETIAWAN

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi


PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG / PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I

Nomor Registrasi
2.2.051.1.102.10.4060622

Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 4 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


Provinsi Jawa Barat
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

M. Taufik, BE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Lingkungan di Tempat Kerja
2. Melakukan Komunikasi dan Kerjasama di Tempat Kerja
3. Mempelajari dan Menterjemahkan Gambar Kerja dan Spesifikasi Teknis
4. Menghitung Kuantitas Pekerjaan, Kebutuhan/Jenis Peralatan, Tenaga Kerja dan Jumlah Material Yang Diperlukan untuk Proyek
5. Membuat Program Kerja Harian dan Mingguan
6. Mengadakan Bimbingan Teknis pada Mitra Kerja
7. Melaksanakan Persiapan Pekerjaan Gedung
8. Melaksanakan dan Mengawasi Pekerjaan Gedung Berdasarkan Spesifikasi Teknis, Metode Kerja, Instruksi Kerja, dan Gambar Kerja
9. Membuat Laporan Harian dan Mingguan Pelaksanaan Pekerjaan

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 4 September 2019

Ir. H. BUDI MULYONO


KETUA UMUM
CV MITRA MULYA UTAMA

PEMERINTAH KOTA BOGOR

TANDA DAFTAR TENAGA TEKNIK

NAMA : AGUS JONI SETIAWAN


ALAMAT : KP GUGUNUNG RT.001/RW.006 BANJARWARU – CIAWI, KAB. BOGOR
NKTT :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 2 0 0 9 6 1 0 2 1 2 0 0 6 7 8
1 1 5 0 0 9 6 1 0 2 1 2 0 0 6 7 8

Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal, 31 JANUARI 2020
Kepala

Drs. FIRDAUS, M.Si.


Pembina Utama Muda
19671226 198603 1 002
CV . MITRA MULYA UTAMA
PERUM. PANORAMA PAMOYANAN BLOK C NO.1
RT. 002/RW.012 KELURAHAN PAMOYANAN
KEC. BOGOR SELATAN – KOTA BOGOR 16136
TLP/FAX : 0251 – 7571359, MOBILE : 081310559594
EMAIL : mitramulyautama@yahoo.com

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maswo Sasosusoko


No. Identitas : 3314091507780004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV Mitra Mulya Utama
dan atas nama
Alamat : Perum. Panorama Pamoyanan Blok C No.1
RT.002/RW.012 Kel.Pamoyanan ,
Kec.Bogor Selatan – Kota Bogor 16136
Telephon : (0251) 7571359
Email : mitramulyautama@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV Mitra Mulya Utama mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian No. 1, tanggal 18 Januari 2016, Notaris
Nuzuluddin Maulana, SH..

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV Mitra Mulya Utama

2. Status Badan Usaha : X Pusat - Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Perum. Panorama Pamoyanan Blok C No.1


RT.002/RW.012 Kel.Pamoyanan ,
Kec.Bogor Selatan – Kota Bogor 16136

No. Telpon : (0251) 7571359


No. Fax :
E-Mail : mitramulyautama@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : -


No. Telpon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Ijin Usaha

No. SIUP : 517/148/PK/B/BPPTPM/II/2016 tgl 26 Feb 2016


Masa berlaku Ijin Usaha : sampai dengan tanggal 26 Feb 2021
No. TDP : 10.04.3.46.00047 tanggal 26 Feb 2016
Masa berlaku TDP : sampai dengan 26 Feb 2021
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan
Penanaman Modal , Pemerintah Kota Bogor

C. Ijin Lainnya

1. IJIN USAHA JASA KONTRUKSI


Masa berlaku : 15 Sep 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Bogor
2. Sertifikat Badan Usaha : 0.3271.06.016.1.10.105576 , K1 (BG008 & BG009)
0.3271.07.016.1.10.105576 , K1 (SI003 & SI004 )
Masa Berlaku : 15 Sep 2022
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV Mitra Mulya Utama


a. Nomor Akta : 1
b. Tanggal : 18 Januari 2016
c. Nama Notaris : Nuzuluddin Maulana, SH

2. Akta Perubahan terakhir.


a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1. Maswo Sasosusoko 3314091507780004 Direktur

2 Denny Suwandono 3201152205900005 Wakil Direktur


F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama Alamat Persentase

Jl. Raya Tajur, Kp.Anyar RT.001/RW.006 Muarasari,


1. Maswo Sasosusoko 70 %
Bogor Selatan – Kota Bogor

Villa Ciomas Indah Blok G15 No.10 RT.03/RW.13


2. Denny Suwandono 30 %
Ciomas Rahayu , Ciomas – Kab. Bogor

2. Pajak.

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.013.109.6-404.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal :


1. PPh Badan Nomor : 22096406497195730821 tgl 30 April 2019
Bogor, 04 Mei 2005
CV. KHARISMA SCIENTIFIC
ktur Utama/Penangung Jawab
Perusahaan

wi Kuncoro
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasi
Jenis
tas
Fasilitas/Pera Merk Tahun
atau Kondisi Lokasi Bukti Status
No. latan/ Jumlah dan pembuata
output (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapa tipe n
pada
n
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Meja Kerja 1 Unit 1 Lokal 2017 95 % Kantor
Orang
2 Sofa 1 Set 5 Lokal 2018 95 % Kantor -
Orang
3 Komputer 2 Unit Rakitan 2017 85 % Kantor -
4 Laptop 1 Unit Asus Intel 2019 95 % Kantor -
AMD A4
5 Refrigerator 1 Unit 209 Polytron 2018 85 % Kantor -
Liter Belleza
6 Sepeda 1 Unit 2 Yamaha 2015 90 % Kantor -
Motor Orang NMax
7 Sepeda 1 Unit 2 Honda 2012 75 % Kantor
Motor Orang Spacy
8 Theodolite 1 Unit 4x Bosch 2008 80% Kantor
1.5V DWM 40 L
9 Hand 1 Unit 2HP Mitsubishi 2000 80% Kantor
Stamper
10 Bor Beton 1 Unit 700 W Bosch 2008 80% Kantor
GSB
16RB
11 Alat Potong 2 Unit 860W Makita 2008 80% Kantor
Keramik 4100 MB
12 Concrete 1 Unit 500 L Yanmar 2000 75% Kantor
Mixer
13 Mesin Serut 2 unit 800 W Shangai 2000 75% Kantor
14 Gerobak 6 Unit Artco 2019 95% Kantor
Sorong
I. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/
Sub
N Nama Paket Pemberi Tugas/ Tanggal selesai
Bidang Lokasi Kontrak
o. Pekerjaan Pengguna Jasa menurut
Pekerja
an
Alamat/Tel BA Serah
Nama No. Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
pon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengalaman Pengadaan Barang

1 Pengadaan Bahan Jakarta Pusat Jl KN.01.01/1.2/9 Rp 1.227.319.805 12-11- 12-11-2017


Bahan Peneliti Penelitian Percetakan 252/2017 2017
Reagen an dan Negara 23
Penelitian Pengemb Jakarta 25-08-2017
Kemandiria angan 10560
n Bahan Biomedis
Baku Obat dan
Malarian Teknologi
Bahan Baku Dasar
Obat Kesehata
Dislipidemia n
Fraksi
Ekstrak
Gambir
2. Pengadaan Alat Sukabu Institut Kampus 174.7/IT3.41/S Rp 495.000.000 03-12- 26-12-2018
Barang Labolat mi Pertanian IPB PK-B/DK/2018 2018
Paket 12 orium Bogor Dramaga
(Lab.
Ruang)
Program
Studi Di
Luar
Kampus
Utama
(PSDKU)

3. Pengadaan Alat IPB Institut Kampus 184/IT3.41/SP Rp 390.000.000 12-12- 26-12-2018


Khusus Laborat Dramag Pertanian IPB K- 2018
Peralatan orium a- Bogor Dramaga B/BPPTN/2018
Laboratoriu Bogor
m Lapang
Paket 28
Bidang/
Sub
N Nama Paket Pemberi Tugas/ Tanggal selesai
Bidang Lokasi Kontrak
o. Pekerjaan Pengguna Jasa menurut
Pekerja
an
Alamat/Tel BA Serah
Nama No. Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
pon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Pengadaan Alat IPB Institut Kampus 283.1/IT3.41/S Rp 227.700.000 31 Des 31 Des
Peralatan Laborat Dramag Pertanian IPB PK- 2019 2019
Laboratoriu orium a- Bogor Dramaga B/DMSL/2019
m (Paket 1) Bogor
15 Nopember
2019
5 Bahan Bahan Karang Balai Desa 1706/BPIU2K. Rp. 68.750.000 17 Nov 30 Sep
Kalibrasi Peneliti asem - Produksi Bugbug, K/PL.420/IX/20 2019 2019
Real Time an Bali Induk Karangase 19
PCR Udang m Bali
Unggul 16 September
dan 0363 - 2019
Kekerang 2787803
an
Karangas
em
6 Pengadaan Alat Bekasi Balai Jl. MT 17002/PL.020/ Rp.149.850.000 19 Nov 19 Nov
langsung Penunja Pengujian Haryono F3.A/07/2019 2019 2019
Laboratoryw ng Mutu dan 98 Setu
are dan Laborat Sertifikasi Bekasi
Glassware orium Pakan
7 Pengadaan Bahan Bogor Balai JL RE 570/PL.030/H. Rp. 193.000.000,- 10 Juli 10 Juli
Bahan Peneliti Besar Martadinat 5.1/07/2019 2019 2019
Penelitian an Penelitian a No 30 Tanggal 1 Juli
Tahap I Veteriner 2019

8 Pengadaan Bahan Bogor Balai JL RE 780/PL.030/H. Rp.190.387.600 5 Sep 5 Sep 2019


bahan Peneliti Besar Martadinat 5.1/08/2019 2019
penelitian an Penelitian a No 30
Veteriner 30 Agustus
2019
.
Bidang/
N Sub
Nama Paket Pemberi Tugas/ Tanggal selesai
o Bidang Lokasi Kontrak
Pekerjaan Pengguna Jasa menurut
. Pekerja
an
Alamat/Tel BA Serah
Nama No. Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
pon Terima
Pengalaman Jasa Kontruksi
1 Perbaikan/P Kontruk Bogor Dinas Bogor 602.21/SPK/J Rp. 46.953.124 23 Des 23 Des
embanguna si Pengawas EMB.BOTIM.5 2016 2016
n Jembatan an 32/DPBP/XI/20
RT.011- Bangunan 16
09/04 Kel dan
Katulampa Permukim
an Kota
Bogor
2 Perbaikan/P Kontruk Bogor Dinas Bogor 602.21/SPK/J Rp. 46.953.124 22 Des 22 Des
embanguna si Pengawas EMB.BOTIM.5 2016 2016
n Jembatan an 32/DPBP/XI/20
07 Kel Bangunan 16
Katulampa dan
Permukim
an Kota
Bogor
3 Perbaikan Kontruk Bogor Dinas Bogor 610/01- 77.902.864,- 03 Des 03 Des
Saluran Air si Pekerjaan SPK/Sal.Air 2017 2017
RW 07 Kel. Umum dan RW 7
Ciluar Penataan Ciluar/PPK/20
ruang Kota
17
Bogor
20 Okt 2017
4 Perbaikan/P Kontruk Bogor Dinas Bogor 602.21/SPK/J 167.831.307,- 21 Des 21 Des
embanguna si Pengawasa EMB.TANSAR. 2016 2016
n Jembatan n 545/DPBP/XI/2
RT Bangunan 016
dan
04/RW06
Permukima
Kel. n Kota
7 Nov 2016
Kayumanis Bogor
5 Perbaikan Kontruk Bogor Dinas Bogor 621/SPK/CMP 119.359.478,- 24 Okt 24 Okt
Jalan si Pengawasa R- 2017 2017
Setapak RW n BOUT155/PPK
04 Kel Bangunan /IX/2017
dan
Cimahpar
Permukima
n Kota
25 Sep 2017
Bogor
Bidang/
Sub
N Nama Paket Pemberi Tugas/ Tanggal selesai
Bidang Lokasi Kontrak
o. Pekerjaan Pengguna Jasa menurut
Pekerja
an
Alamat/Tel BA Serah
Nama No. Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
pon Terima
6 Perbaikan Kontruk Bogor Dinas Bogor 621/SPK/KEN 91.552.130 4 Okt 4 Okt 2017
Jalan RW si Pengawas CANA- 2017
09 Kel an TANSAR218/P
Kencana Bangunan PK/IX/2017
dan
Permukim
an Kota 5 Sep 2017
Bogor
7 Perbaikan Kontruk Bogor Dinas Bogor 610/01- 144.202.410 13 Sep 13 Sep
Jalan RT 02 si Pekerjaan SPK/JALANR 2017 2017
RW 04 Kel Umum dan W4KEL.CIBAD
Cibadak Penataan AK/PPK/2017
ruang Kota
Bogor
31 Juli 2017

Anda mungkin juga menyukai