PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Alamat : Jl. Brighen O Atururi, Arfai Manokwari – Papua Barat 98315

DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

CV. GREOGORIO JAYA

TAHUN ANGGARAN 2021

KUALIFIKASI TENAGA AHLI

PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BERSIH DI

KAMPUNG ARYO DISTRIK MPUR
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yg diusulkan : Pelaksana

2. Nama Perusahaan : CV. GREGORIO JAYA

3. Nama Personil : Prasetyo Budi Santoso, ST

4. Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 20 Juni 1978

5. Pendidikan : S1 - Teknik Sipil

6. Alamat : Jl. Senti Aki

7. Sertifikat : SKT – Pelaksana Perpipaan Airbersih

8. Pengalaman Kerja : 3 Tahun

 PENGALAMAN KERJA PERSONIL
Tahun 2019
a Nama Proyek : Pembangunan Gedung Kantor
b Lokasi Proyek : Kota Surakarta
c Pengguna Jasa : Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kota
Surakarta

d Nama Perusahaan
:
PT. ADI NUGROHO KONSTRUKSINDO
e Uraian Tugas :
1. Menerapkan Sistem Jaringan Perpipaan Kawasan Gedung
Kantor

2. Mengelola manajemen lingkungan sesuai standart

teknis
3. Mengelola manajemen ruang lingkup proyek
:
05 April 2019 – 14 Juli 2019
f Waktu Pelaksanaan
g Posisi Penugasan
:
Pelaksana Perpipaan Air Bersih
:
Tidak Tetap
h Status Kepegawaian pada
Perusahaan
:
Ada
i Surat Referensi dari
Pengguna Jasa

Tahun 2018
a Nama Proyek : Pembangunan Gedung Kantor DISDIK
b Lokasi Proyek : Kabupaten Pamekasan
c Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan Kabupaten Pamekasan
d Nama Perusahaan : CV. SARTIKA
e Uraian Tugas : 1. Menerapkan Sistem Jaringan Perpipaan

Kawasan Gedung Kantor

2. Mengelola manajemen lingkungan sesuai
standart teknis
3. Mengelola manajemen ruang lingkup proyek
f Waktu Pelaksanaan : 04 Juli 2018 – 02 Desember 2018
g Posisi Penugasan : Pelaksana Perpipaan Air Bersih
h Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap
Perusahaan
i Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Tahun 2017

a Nama Proyek : Pembangunan Gedung

Konstruksi Fisik
Arsip 2 Lantai
b Lokasi Proyek : Kota Surabaya
c Pengguna Jasa : Dinas Koperasi, Usaha Kecil Dan Menengah Kota
 Surabaya
d Nama Perusahaan : CV. MITRA DWI UTAMA
e Uraian Tugas : 1. Menerapkan Sistem Jaringan Perpipaan

Kawasan Gedung Kantor

f Waktu Pelaksanaan
g Posisi Penugasan
2. Mengelola manajemen lingkungan sesuai
standart teknis
3. Mengelola manajemen ruang lingkup proyek
: 19 Juli 2017 – 16 Desember 2017
: Pelaksana Perpipaan Air Bersih

h Status Kepegawaian pada : Tidak Tetap

Perusahaan
i Surat Referensi dari : Ada

Pengguna Jasa
9. Status Kepegawaian pada Perusahaan Ini : Tidak Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika
sudah diperkerjakan.

Manokwari, 21 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

PRASETYO BUDI SANTOSO, ST

Pelaksana Perpipaan Air Bersih
CV. GREGORIO JAYA

Novie P Marani
Direktur
Prasetyo Budi Santoso, ST
Pelaksana Perpipaan Air Bersih
E

1. Posisi yang diusulkan
2. Nama Perusahaan
3. Nama Personil
4. Tempat, tanggal Lahir
5. Pendidikan terakhir
a. Nama lembaga pendidikan
b. Jurusan/Program Studi
c. Program Studi
d. Tempat
e. Tahun lulus
6. Pendidikan non formal
7. Penguasaan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja
Tahun 2019
a. Nama Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
h. Status Kepegawaian pada
Perusahaan
i. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa
Tahun 2016
j. Nama Kegiatan
k. Lokasi Kegiatan
l. Pengguna Jasa
m. Nama Perusahaan
n. Uraian Tugas
o. Waktu Pelaksanaan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
: Ahli K3 Konstruksi
: CV. GREGORIO JAYA
: Ulil Absor Madison Siregar,
ST.
: Manokwari, 22 Januari 1982
: Universitas Islam Indonesia
: Teknik Sipil
: S-1
: Yogyakarta
: 2010
: -
: Baik
: 2 Tahun
: Pembangunan Gereja GPKI Jemaat Laharoi Dimegha
,Maymeska
: Kab. Manokwari
: Sekretariat Daerah Bagian Kesejahteraan Rakyat
: CV. Kapipetama Papua Konsulindo
: Manajerial Keselamatan Kerja
: 15 Juli - 12 Oktober 2019
: Ahli K3 Konstruksi
: Tenaga Kontrak
: Ada
: Pembangunan Jalan Cor Rumah Jabatan Balai Pemantapan
Kawasan Hutan Wilayah XVII Manokwari
: Kab. Manokwari
: Balai Pemantapan Kawasan Hutan Wilayah XVII
: CV. Papua Raja
: Manajerial Keselamatan Kerja
: 09 Juni - 09 Desember 2016
p. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
q. Status Kepegawaian pada : Tenaga Kontrak
Perusahaan
r. Surat Referensi dari : Ada
Pengguna Jasa

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Manokwari, 21 Juli 2021

Yang membuat
pernyataan,

(Ulil Absor Madison Siregar, ST.)

Mengetahui :
CV. GREGORIO JAYA

Novie P Marani
Direktur
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan di bahwa ini :

Nama : JERRY SAIBA, S.PD.K.,M.Pd

Nip : 19791210 200312 1 011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Manokwari
Alamat : Jl. Drs. Esau Sesa Sowi Gunung Kabupaten Manokwari
Dengan ini menerangkan bahwa saudara/i tersebut di bawah ini :

Nama : ULIL ABSON MADISON SIREGAR, ST

Posisi : Ahli K3
Penugasan : 3 Bulan (15 Juli s/d 12 November 2019)
Pertusahaan : CV. KAPIPETAMA PAPUA KONSULINDO
No. Kontrak : 050/05/SPK/KESRA-MKW/VII/2019, Tanggal 29 Juli 2019

Telah melaksanakan tugas sebagai Ahli K3 pada kegiatan Pembangunan Gereja GPKI Jemaat
Laharoi Dimegha ,Maymeska Tahun Anggaran 2019, Sejak tanggal (15 Juli s/d 12 Oktober 2019)
sesuai kontrak 050/05/SPK/KESRA-MKW/VII/2019, Tanggal 29 Juli 2019
Semasa pelaksanaan yang bersangkutan menunjukkan keseriusan dan keseungguhan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab serta melakukan koordinasi dengan baik dengan semua pihak yang terkait
dalam proyek.
Demikiman Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Ullong 29 Oktober 2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) BAGIAN
KESEJAHTERAAN RAKYAT SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN MANOKWARI

JERRY SAIBA, S.PD.K.,M.Pd

NIP. 19791210 200312 1 011
 KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN
BALAI PEMANTAPAN KAWASAN HUTAN WILAYAH XVII
Jln. Gunung Salju No. 07 Amban - Manokwari
Telepon (0986) 213006, 2700012 Fax: (0986) 213006
email : bpkh17@dephut.go.id

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYONO, SH,. M.Si

NIP : 19610102 19803 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Balai Pemantapan Kawasan Hutan Wilayah XVII
Manokwari
Alamat : Jl. AngkasaMulyono No. 17 Amban - Manokwari

Dengan ini menerangkan bahwa saudara tersebut di bawah ini :

Nama : Ulil Abson Madison Siregar, ST

Posisi : AHLI k3
Penugasan : 09 Juni 2016 – 09 Desember 2016 (6 Bln)
Perusahaan : CV. PAPUA RAJA
No. Kontrak : 28.1/PPK/FISIK/BPKH.XVII-1/2016

Telah melaksanakan tugas sebagai Ahli K3 pada kegiatan Pembangunan Jalan Cor Rumah Jabatan
Balai Pemantapan Kawasan Hutan Wilayah XVII Manokwari Tahun Anggaran 2016 sesuai Kontrak
28.1/PPK/FISIK/BPKH.XVII-1/2016

Semasa pelaksanaan yang bersangkutan menunjukkan keseriusan dan keseungguhan sesuai

dengan tugas dan tanggung jawab serta melakukan koordinasi dengan baik dengan semua pihak
yang terkait dalam proyek.

Demikiman Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Manokwari, 12 Desember 2016

ULIL ABSON MADISON SIREGAR, ST