PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismid Achmad, ST
Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 24 Tarakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan Pekerjaan

Perencanaan Perencanaan pengembangan jaringan distribusi dan sambungan
rumah di Desa Ban, Kecamatan Kubu (DAK) untuk perusahaan CV.
YOGAWIDYA SARANA DESAIN sesuai dengan Usulan Jadwal Penugasan
Saya dari Ismid Achmad, ST Bulan ke I Minggu ke 1 tahun 2021 sampai dengan
Bulan ke I Minggu ke 4 tahun 2021 dengan posisi sebagai Ahli Teknik Air Minum

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan rasa penuh
tanggung jawab.

Tabanan, 8 Pebruari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Achmad,ST
Mengetahui / Menyetujui : Ismid
CV. YOGAWIDYA SARANA DESAIN

P U T U I ND R A
Y O GA S A R I A S A
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. POSISI YANG DIUSULKAN : AHLI TEKNIK AIR MINUM

2. NAMA PERUSAHAAN : CV. YOGAWIDYA SARANA DESAIN
3 NAMA : Ismid Achmad, ST.
4 TEMPAT & TGL. LAHIR : Ambon, 14 Mei 1988
5. PENDIDIKAN : Sarjana (S1) Teknik Lingkungan
ITN Malang, Tahun 2011
6. PENDIDIKAN NON FORMAL : SKA : Ahli Teknik Air Minum - Muda
Seminar Pengembangan dan Pengelolaan Sumber
daya air secara terpadu dan berkelanjutan
Basin water Resources Planning(BWRP)
Twinning Cooperation
Perencanaan sumber daya air dengan model
RIBASIM
7. PENGUASAAN BAHASA : Bahasa Indonesia : Sangat Baik
Bahasa Inggris : Baik
Bahasa Daerah Bali : Sangat Baik
8. PENGALAMAN KERJA : -

Tahun 2017 – Sekarang : CV. YOGAWIDYA SARANA DESAIN

a. Nama Proyek : -
b. Lokasi Proyek : -
c. Pengguna Jasa : -
d. Nama Perusahaan : -
e. uraian tugas : -
f. Waktu Pelaksanaan : -
g. Posisi Penugasan : -
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : -
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : -

21 Mei 2019 – 19 Juli 2019

a. Nama Proyek : Review Perencanaan SPAM Di Desa Nawakerti Dan
Desa Bugbug.
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Karangasem
c. Pengguna Jasa : DPUPR Kabupaten Karangasem
d. Nama Perusahaan : CV. Yogawidya Sarana Desain
e. Uraian tugas : Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi situasi
medan kerja pada rencana lokasi studi, hidrologi dan
menyusun laporan.
f. Waktu Pelaksanaan : 2,0 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Air Minum
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : Terlampir

Ahli Teknik Air Minum -

1
16 Juni 2017 – 12 Desember 2017
a. Nama Proyek : Perencanaan Detail Pembangunan Prasarana
Penyediaan Pemanfaatan Air Bersih di Desa
Keramas/Medahan, Blahbatuh.
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Gianyar
c. Pengguna Jasa : DPU Kabupaten Gianyar
d. Nama Perusahaan : CV. Arizona
e. Uraian tugas : Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi
situasi medan kerja pada rencana lokasi studi,
hidrologi dan menyusun laporan.
f. Waktu Pelaksanaan : 6,0 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Air Minum
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : Terlampir

1 Juni 2016 – 27 Desember 2016

a. Nama Proyek : Pekerjaan Perencanaan Teknis Jaringan Distribusi Air
Bersih Kota Madiun Khusus Perdesaan Provinsi Jawa
Timur
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Madiun
c. Pengguna Jasa : DPU Kabupaten Madiun
d. Nama Perusahaan : CV. Jakarta Kosulindo
e. Uraian tugas : Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi
situasi medan kerja pada rencana lokasi studi,
hidrologi dan menyusun laporan.
f. Waktu Pelaksanaan : 6.0 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Air Minum
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : Terlampir
9 Juni 2015 – 5 Desember 2015
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Posisi Penugasan
: Penyusunan DED Perencanaan Rinci IPA Long
Storage Tukad Ayung (IPA WARIBANG)
: Kota Denpasar
: PDAM Kota Denpasar
: PT. Mitra Tirta Dewata
: Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi situasi
medan kerja pada rencana lokasi studi, hidrologi dan
menyusun laporan.
: 6.0 bulan
: Ahli Teknik Air Minum

h.Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap

2 April 2014 – 26 September 2014

a. Nama Proyek : Perencanaan Penyusunan DED SPAM Penambahan
Sarana Infrastruktur Air Bersih di Badung Selatan
b. Lokasi Proyek : Kab. Badung Selatan
c. Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya Kab. Badung
d. Nama Perusahaan : PT. Narada Karya
e. Uraian tugas : Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi
situasi medan kerja pada rencana lokasi studi,
hidrologi dan menyusun laporan.
f. Waktu Pelaksanaan : 6.0 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Air Minum
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : Terlampir

12 Juni 2013 – 17 Desember 2013

a. Nama Proyek : Pekerjaan Penyusunan Rencana Induk SPAM
Kecamatan Tegalalang Kabupaten Gianyar
b. Lokasi Proyek : Provinsi Bali
c. Pengguna Jasa : Dinas Perkajaan Umum Provinsi Bali
d. Nama Perusahaan : CV. Intercons
e. Uraian tugas : Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi
situasi medan kerja pada rencana lokasi studi,
hidrologi dan menyusun laporan.
f. Waktu Pelaksanaan : 6.0 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Air Minum
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : Terlampir

9 Juni 2013 – 4 Mei 2013

a. Nama Proyek : Pekerjaan Penyusunan Teknik SPAM DI Kec.
Tembuku Kabupaten Bangli
b. Lokasi Proyek : Provinsi Bali
 c. Pengguna Jasa : Dinas Perkerjaan Umum Provinsi Bali
d. Nama Perusahaan : PT. Daya Cipta Dianrancana
e. Uraian tugas : Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi
situasi medan kerja pada rencana lokasi studi,
hidrologi dan menyusun laporan.
f. Waktu Pelaksanaan : 3.0 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Air Minum
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : Terlampir

7 Juni 2012 – 19 Desember 2012

a. Nama Proyek : Pekerjaan PERENCANAAN TEKNIK SPAM
TELAGAWAJA DI KEC. KUBU KAB.
KARANGASEM
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Karangasem
c. Pengguna Jasa : Dinas Perkajaan Umum Provinsi Bali
d. Nama Perusahaan : CV. Tri Matra Disain
e. Uraian tugas : Bertanggungjawab menyusun rencana investigasi
situasi medan kerja pada rencana lokasi studi,
hidrologi dan menyusun laporan.
f. Waktu Pelaksanaan : 6.0 bulan
g. Posisi Penugasan : Ahli Teknik Air Minum
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tetap
i. Surat Referensi dari Penggunana Jasa : Terlampir

9. STATUS KEPEGAWAIAN PADA PERUSAHAAN INI : Tetap

Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga
maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Tabanan, 5 Maret 2020

Mengetahui,
CV. YOGAWIDYA SARANA DESAIN Ismid Achmad, ST.

Putu Indra Yoga Sariasa, ST

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Nenas ( Kecicang ) – Amlapura

SURAT KETERANGAN
NO : 602.1/61/PPL-DPUPR/2020

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : I Gusti Lanang Suyadnya, SH,M.Si

NIP : 19621231 198203 1 213
Jabatan : Kepala Bidang Persampahan dan Penyehatan Lingkungan
Dinas PUPR Kab. Karangasem / KPA / PPK

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama : Ismid Achmad, ST Posisi

: Ahli Teknik Air Minum Perusahaan : CV.
Yogawidya Sarana Desain

Benar – benar telah melaksanakan pekerjaan :“ Review Perencanaan SPAM Di Desa Nawakerti dan Desa Bugbug
” dengan SPK Nomor : 602.1/34/PPL-DPUPR/2019, Tanggal 21 Mei 2019, dengan waktu penugasan selama 60
(Enam Puluh) hari dari tanggal 21 Mei 2019 sampai dengan 19 Juni 2019.

Demikian surat keterangan pengalaman kerja ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Amlapura, 12 Pebruari 2020

Kepala Bidang Persampahan dan

Penyehatan Lingkungan Dinas PUPR
Kab. Karangasem / KPA / PPK

I Gusti Lanang Suyadnya, SH,M.Si

Nip. 19621231 198203 1 213
 SURAT KETERANGAN
No. : 340/105/PU/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. I Cokorda Gde Bagus

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Gianyar
Alamat : Jl. Kesatria No. 3 Telp. 0361 – 943220-941551

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ismid Achmad, ST

Posisi : Ahli Teknik Air Minum

Memang benar Tenaga Ahli tersebut diatas telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
posisinya pada kegiatan Perencanaan Detail Pembangunan Prasarana Penyediaan Pemanfaatan Air
Bersih di Desa Keramas/Medahan, Blahbatuh, dengan waktu penugasan 180 (seratus delapan
puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 16 Juni 2017 sampai dengan 12 Desember 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Gianyar, 20 Desember 2017

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN GIANYAR

IR. COKORDE GDE BAGUS

NIP. 110 027 032
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUM
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Mayjend. Panjaitan No. 9 Tlp/Fax. 462227
MADIUN

SURAT KETERANGAN
No. : 108/SK/318/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Mohamad Zainal Abidin, Sp.

NIP. : 510 087 085
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Madiun
Alamat : Jln. Mayjend. Panjaitan No. 9 Telepon 462227 Madiun

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ismid Achmad, ST.

Jabatan : Ahli Teknik Air Minum

Memang benar telah melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Teknis Jaringan Distribusi Air Bersih Kota
Madiun Khusus Perdesaan Provinsi Jawa Timur, dengan waktu penugasan terhitung mulai tanggal 1 Juni
2016 sampai dengan tanggal 27 Nopember 2016

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 30 Nopember 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN MADIUN

IR. MOHAMAD ZAINAL ABIDIN, Sp.

NIP. 510 087 085
 SURAT KETERANGAN
Nomor : PDAM.07/SPK/I/2015

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Putu Gede Mahaputra, MM.
Jabatan : Direktur Utama Perusahaan Air Minum Kota Denpasar
Alamat : Jalan A. Yani Nomor 98 Denpasar

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ismid Achmad, ST
Posisi : Ahli Teknik Air Minum

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : PDAM.05/SPK/VI/2015 Tanggal 9 Juni

2015, tentang Pekerjaan Penyusunan DED Perencanaan Rinci IPA Long Storage Tukad
Ayung (IPA WARIBANG) dengan PT. Mitra Tirta Dewata. Sesuai dengan Kontrak
Perencanaan terhitung mulai dari tanggal 9 Juni 2015 sampai dengan 5 Desember 2015

Memang benar telah melaksanakan pekerjaan secara penuh dan bertanggung jawab sesuai bidang
keahliannya pada pekerjaan tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar, 9 Desember 2015

\
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 602.1/4581/DPU/2014

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Ir. NI LUH PUTU DESSY DHARMAYANTHY, MT.
NIP. : 196110101994032001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kepala Dinas Cipta Karya Kabupaten
Badung
Alamat : Jalan Raya Sempidi Mengwi Badung.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ismid Achmad, ST.
Posisi : Ahli Teknik Air Minum

Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kerja (Kontrak) Nomor : 14/KNT.P.PL./2014

Tanggal 2 April 2014, tentang Pekerjaan Perencanaan Penyusunan DED SPAM
Penambahan Sarana Infrastruktur Air Bersih di Badung Selatan dengan PT. Narada
Karya. Sesuai dengan Kontrak Perencanaan terhitung mulai dari tanggal 2 April 2014 sampai
dengan 26 September 2014.

Memang benar telah melaksanakan pekerjaan secara penuh dan bertanggung jawab sesuai bidang
keahliannya pada pekerjaan tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Badung, 30 September 2014

Kuasa Pengguna Anggaran / Kepala Dinas Cipta
KabupaKarya t
en Badung

H PUTU DESSY DHARMA YANTHY,

Ir. NI LU
NIP. 1961101019940320
MT.
01
 SURAT KETERANGAN
No. : 052/800/SKet-Bappeda/2012

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Drs. I Ketut Astawa Suyasa

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kepala BAPPEDA Kabupaten
Gianyar
Alamat : Jln. Kesatria No. 3, Telp. 0361 – 948985 Gianyar Bali

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) No. 050/788/Bappeda/2013,

tanggal 12 Juni 2013, tentang Pekerjaan Penyusunan Rencana Induk SPAM
Kecamatan Tegalalang Kabupaten Gianyar, antara Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah (BAPPEDA) Kabupaten Gianyar dengan CV. Intercons Sesuai
dengan Kontrak Perencanaan terhitung mulai dari tanggal 12 Juni 2013 sampai
dengan 17 Desember 2013.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ismid Achmad, ST.
Jabatan Keahlian : Ahli Teknik Air Minum

Telah melaksanakan tugas secara penuh dan bertanggung jawab sesuai bidang
keahliannya pada pekerjaan tersebut

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gianyar, 25 Desember 2013

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kepala BAPPEDA Kabupaten Gianyar

Drs. I Ketut Astawa Suyasa

NIP. 19581233 199102 1 001
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 602.1/4585/DPU/2013

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Dewa Ayu Puspa Dewi, ST. MUM
NIP. : 19670201 199703 2 004
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang pada Bidang
Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali
Alamat : Jl. Beliton No. 2 Denpasar

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ismid Achmad, ST.
Posisi : Ahli Teknik Air Minum

Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kerja (Kontrak) Nomor : 602.1/8388/DPU Tanggal

2 April 2013, tentang Pekerjaan Penyusunan Teknik SPAM DI Kec. Tembuku
Kabupaten Bangli dengan PT. Daya Cipta Dianrancana. Sesuai dengan Kontrak Perencanaan
terhitung mulai dari tanggal 9 April 2013 sampai dengan 4 September 2013.

Memang benar telah melaksanakan pekerjaan secara penuh dan bertanggung jawab sesuai bidang
keahliannya pada pekerjaan tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar, 16 September 2013

Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Barang pada Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali

Dewa A ewi, S T.
yu Puspa
MUMD
NIP. 19670201 199703 2 004
 Nomor : 602.1/1581/DPU/2012

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Ir. I Gede Wenten Mahayasa, MM
NIP. : 19561012 198903 1 006
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang pada Bidang
Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Bali
Alamat : Jl. Beliton No. 2 Denpasar

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama

: Ismid Achmad, ST.
Posisi : Ahli Teknik Air Minum

Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksannan Kerja Nomor Kontrak : 602.1/6992/DPU tanggal 7

Juni 2012 atas Pekerjaan PERENCANAAN TEKNIK SPAM TELAGAWAJA DI KEC. KUBU KAB.
KARANGASEM dengan CV. Tri Matra Disain. Sesuai dengan Kontrak Perencanaan terhitung mulai dari
tanggal 7 Juni 2012 sampai dengan 19 Desember 2012.

Memang benar telah melaksanakan pekerjaan secara penuh dan bertanggung jawab sesuai bidang keahliannya
pada pekerjaan tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar, 20 Desember 2012

Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang pada
Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Provinsi
Bali

Ir. I Gede Wenten Mahayasa, MM

NIP. 19561012 198903 1 006
NIP. 110 027 032
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
Nomor : 222/UN14.4.10/PP.06.02.02/2015 ·--i
ljin Perguruan Tinggi Nornor: 10<'!, tauggal 9 Agustus :?62 I I '1 /

Denga
n ini
rnenya
takan
bahw;.
-- N
,.
N
Lahir di T !4 Mei
Ambon 1988

Telah rnenyelesaikan dengan baik scrta memenuhi <ernua persyaratan kelulusan pendidikan pada

Program Pasca Sarjana, Program fvlr,gist�r. Prcgram Studi !lmu Lingkungan (lj:n PS. No.:

3457/Drf/K-N/?OIO, tanggal 18 Agustus :010) dengan kcnsentrasi Lingkungan i"csi,ir, tanggal IS Januari

2015. Oleh karena itu kepadanya diberikan gelar akademik : Magist::r Sains (M.Si.), beserta

segala hak dan

kcwajiban
yang
meiekat
pada gelar
tersebut.

Denpasar, 30
Mei 2015
Rektor
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi menetapkan bahwa :
Nam a : ISMID ACHMAD,ST.M.51
dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan serta dapat melaksanakan kegiatan profesi konstruksi di
seluruh wilayah Republik Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI TEKNIK AIR MINUM - MUDA

Nomor Registrasi
l.5.504.3.148.04.1096855

Sertifikat ini berlaku paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal 12 April 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Riau

Sadan Pelaksana

Ir. H. Roy Meindo

Manajer Eksekutif
Keterangan
QRCode dan Dato yang tertera da1am SKA mi dapat diverifikasi melalui Aplikas1 LPJK Certificate Scanner
 PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI TEKNIK AIR MINUM - MUDA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kade Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

ISMID ACHMAD,ST.M.SI
Anggota Asosiasi Profesi GATAKI
No: -

YUd LI

�i
GATAKI
Keterangan:

FI T RtA, ST
Ketua Umum
Data yang tertera dalam SKA ini dapat diYerifikasl mtlalui ApWl:asi lJ".IK Cert.iflcate Scannef
 KEMEt{l'ERIAN KEUANC3A¥ REPUBUK INDONESlA
DIREKTORAT JENDERAf- PAJAK
NPWP : 70.712.270.1-942.000
Nam a : ISMID �c· l\11,<l

NiK : 827'0).1405880CO"
Alarnat : JL S.::RUNI RT.002 F�W. 01
KEL. KAMPUNG PISANG
KOTA TERNATE • MALUKU UTARA

.04/08/2014 KP0
F"RATAMA TERtJATE (942)
 Penyampaian 5PT Elektromk
+D1rektorat Jenderal P,!jak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda

Nama : ISMID ACHMAD

NPWP :09.354.793.3-423.000
Tahun Pajak: 2019
Masa Pajak: -/•
Jenis SPT : 177055
Pembetulan ke : 0
Status 5PT : Nihi1
Nominal: 0
Tanggal Penyampaian: 2010212020
Nomor Tanda Terima Elektronik: 903521325487521254752
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.