DOKUMEN

NOMOR 01/PK-03/DISPERINDAGKOP/APBK
TANGGAL 15 April 2015
Nama paket ; Pembangunan Pasar Tradi
PENGADAAN FASILITAS BANTU
pagu
penawaran
ALAMAT POKJA ; Jalan T. Bachtiar Panglima Polem, SH Kota Jantho
NAMA POKJA ; Kelompok Kerja Konstruksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Aceh Besar T
jangka waktu pelaksanaan ; 150 (Seratus Lima Puluh)
MASA BERLAKUNYA ; 90 ( Sembilan Puluh )
PENAWARAN

024
1
 Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe

an (ULP) Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2015

SAIFUDDINCV.ACEH Jln Makam081269819acehsumatBapak Pinp010.01.05. 024 /AS/AB/VIII/2014

VIII SAIFUDDINCV.ACEH Jln Makam081269819acehsumatracv@yahoo.com

Bapak Pinp010.01.05. 024 /AS/AB/VIII/2014
Agus AIYUB CV.JASA P Jln Makam081377227cvjasapantonkuyun@gmail.com
Bapak PT P610.01.06. 024 /JPK/AB/VIII/2014
MUKHTAR CV.PUTRA Jln Makam085277945putramureumandiri@yahoo.co.id
Bapak PT P610.01.06. 024 /PMM/AB/VIII/2014
SAIFULLAHCV.PUTRA Desa Cot B085277945putra_cbj@yahoo.co.id
Bapak PT P613.01.06. 024 /PCBJ/AB/VIII/2014
NASRUL H CV.PUTRA Gampong kr085277945putra_cbj@yahoo.co.id
Bapak PT.Pinpinan Ba 024 /PKJ/AB/VIII/2014
 AB/VIII/2014
/AB/VIII/2014
M/AB/VIII/2014
BJ/AB/VIII/2014
/AB/VIII/2014
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AFRIZAL
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

Alamat : Gampong Cot Lhok Kec.Montasik Kab.Aceh Besar

Telepon/Fax : 085370220963
Email : cv.wahidpiyeungmandiri@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan ternyata tidak
benar/palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan sanksi dan dimasukkan
dalam daftar Hitam (Black list), serta Kelompok Kerja Konstruksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2015 menggugurkan dan dibatalkan sebagai calon pemenang
pada pekerjaan Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS)

2. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu Pokja ULP meminta/memerlukan dokumen Asli
untuk keperluan kualifikasi.

Demikian surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AFRIZAL
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

Alamat : Gampong Cot Lhok Kec.Montasik Kab.Aceh Besar

Telepon/Fax : 085370220963
Email : cv.wahidpiyeungmandiri@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila akibat kebijakan pemerintah terjadinya pembatalan DPA-SKPA/DIPA, pemotongan anggaran dana proyek
serta terjadinya kegagalan kontrak, untuk Pekerjaan Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS) Kegiatan
Pembangunan Dan Pengembangan Sarana Distribusi pihak perusahaan kami tidak akan mengajukan tuntutan
apapun terhadap proyek.

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan penawaran
adalah tanggung jawab kami sepenuhnya
.
Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab : AFRIZAL

2. Nama Perusahaan : CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI
3. Alamat Perusahaan : Gampong Cot Lhok Kec.Montasik Kab.Aceh Besar
4. Telepon Kantor : 085370220963
5. Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan serta seluruh personil yang diusulkan pada Pekerjaan
Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS),saat ini tidak dalam permasalahan berkait dengan
pengadilan dan dalam pengawasan pengadilan.

2.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata tidak benar maka
kami bersedia dituntut / dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi Perusahaan dan atau
dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung Jawab.

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Pengembangan Kawasan
Kegiatan : Tanaman Obat
Pekerjaan : Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe
Instansi : Satker Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten Aceh besar
T.A : 2014
Sumber Dana : APBN 2014
No. Rincian Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (RP)

1. Benih Jahe 14,995.20 19,750.00 Rp 296,155,200.00

(599.80 kg x 25 Ha )
Jumlah Rp 912,000,000.00
Terbilang : Sembilan Ratus Dua Belas Juta Rupiah
Aceh Besar, 23 April 2015
CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 R E K A P I T U L AS I

Mata Pembayaran Harga

Daftar No. 1: Mata Pembayaran Umum Rp 14,995,200.00

Daftar No. 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama Rp 897,004,800.00
Jumlah (Daftar 1+2) Rp 912,000,000.00
PPN 10% -
TOTAL NILAI Rp 912,000,000.00

Aceh Besar, 22 Agustus 2014

CV.ACEH SUMATERA

SAIFUDDIN
Direktur
 DAFTAR PERALATAN YANG DIPERLUKAN

Jenis Bukt
Kapasitas atau Tahun Lokasi Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kondisi (%)
output pada pembuatan Sekarang Kepemilik
Pelengkapan
saat ini an
1 2 3 4 5 6 7 8

1 PICK UP 1 UNIT 2 T0N 2006 BAIK 100% ACEH BESAR STNK

Aceh Besar, 22 Agustus 2014

CV.JASA PANTON KUYUN

AIYUB
Direktur
 SURAT PENAWARAN

Nomor : 45/WPM/AB/IV/2015 Aceh Besar, 23 April 2015

Lampiran :

Kepada Yth;
Kelompok Kerja Konstruksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2015

Jalan T. Bachtiar Panglima Polem, SH

di -
Kota Jantho

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS)

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan [Umum/Sederhana] dengan Pascakualifikasi dan

Dokumen Pengadaan Nomor : 01/PK-03/DISPERINDAGKOP/APBK tanggal 15 April 2015. dan setelah
kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta
adendum Dokumen Pengadaan ], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS) , sebesar Rp 912.000.000 ,- ( Sembilan Ratus Dua
Belas Juta Rupiah )

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
150 (Seratus Lima Puluh) hari Kalender

Penawaran ini berlaku selama 90 ( Sembilan Puluh ) hari kalender sejak tanggal surat tanggal
surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

1 Hasil Pindai (Scan) Dukungan Bank
2 Daftar Kuantitas dan Harga,
3 Daftar Upah, Bahan dan Sewa Peralatan;
4 Hasil Pindai (scan) Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila peserta
berbentukKemitraan/KSO);
5 Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a Metoda Pelaksanaan;
 b Jadwal Waktu Pelaksanaan
c Jadwal Penggunaan Personil, Peralatan dan Bahan
d Daftar Personil Inti;
e Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
f Spesifikasi teknis;
g Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan;.
6 [Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila
dipersyaratkan untuk diberikan preferensi harga]; dan
7 Dokumen Kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;
8 Dokumen lain yang diperyaratkan;

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 DAFTAR PERSONIL INTI

Nama Penawar : CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

Nama Paket : Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS)
Kode Paket :

Pengalaman Kerja
No Nama Jabatan/Posisi di Proyek ini Tempat/Tgl. Lahir Umur Pendidikan Terakhir No. Reg. Sertifikat
(Tahun)

Manager
1 a S - 1 (Tehnik Sipil) 7 Tahun SKA
lapangan/Manager Proyek

Pengawas Lapangan S - 1 (Tehnik Sipil) 5 Tahun SKA

2 b Quantity Engineer S - 1 (Tehnik Sipil) 5 Tahun SKA
c Quality Engineer S - 1 (Tehnik Sipil) 5 Tahun SKA
3 d Juru Gambar S - 1 (Tehnik Sipil) 5 Tahun SKT
4 e Juru Ukur S - 1 (Tehnik Sipil) 5 Tahun SKT
5 f Tenaga Administrasi S-1 Ekonomi 7 Tahun
6 g
7
8

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI

Manager lapangan/Manager Proyek

a

Quantity Engineer Tenaga Administrasi Quality Engineer

b f c

Juru Ukur Juru Gambar

e d

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 DAFTAR PERSONIL INTI MINIMAL YANG DIPERLUKAN

Jumlah KOMPETENSI MINIMAL PERSONIL

NO NAMA JABATAN KET
(Org) Pendidikan Pengalaman (thn)

1. FEFyA MIRDA IBRAHIM Pelaksana 1 S1 Pertanian 3 Tahun KTP/IJAZAH

4 YUNI MELATI ADM/Keuangan 1 D III Manajemen 3 Tahun KTP/IJAZAH

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : AFRIZAL

No. Identitas : 1106030503770004

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk dan : 0

atas nama

Dalam rangka Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS), pada Kelompok Kerja Konstruksi I
Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2015 dengan ini menyatakan
bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan.

3. apa bila melanggar hal-hal yang dinyakatan dalan PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan
atau/dilaporkan secara pidana.

0
0

0
Aceh Besar, 23 April 2015
 ISIAN KUALIFIKASI

Nama : AFRIZAL
No. Identitas :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV.JASA PANTON KUYUN
Alamat : Gampong Cot Lhok Kec.Montasik Kab.Aceh Besar
Telepon/Fax :
Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan
2. saya bukan sebagai pegawai
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya sedang dihentikan.
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

2. Status : x Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : Ds. Meureu Baro Kec, Indapuri

Kab, Aceh Besar.
3. No. Telepon :
No. Fax :
Email :
Alamat Kantor Cabang :

4. No. Telepon :
No. Fax :
Email :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 40
b. Tanggal : 11 Mei 2009
c. Nama Notaris : Mukhsin, SH

2. Perubahan Terakhir Akta

Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 04.
b. Tanggal : 06 Mai 2006.
c. Nama Notaris : Yusrawati SH

C. Pengurus Perusahaan

No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 Mukhtar Abdullah 1106031104760001 Direktur

2 Muhammad Ridha 11060327711790001 Wk. Direktur

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha : 830/SITU.02/AB/2012 Tgl .25 Mai 2012

2. Masa Berlaku Izin Usaha : s.d 19 Mei 2015
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu A.Besar
4. Kualifikasi Usaha : Supplyer
5. Klasifikasi Usaha : Perdagangan Besar Berdasarkan Balas Jasa (FEE)
atau Kontrak.

1. No. SRP : 10103-1024 Tanggal 4 Maret 2013

2. Masa Berlaku : s.d 31 desember 2014.
3. Instansi Pemberi Izin : Kadin Prov Aceh

1. No. TDP : 010935102451 Tanggal, 8 Februari 2009

2. Masa Berlaku : s.d 25 Mei 2014
3. Instansi Pemberi Izin : Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu A.Besar

1. No. SITU : 285/SITU.02/AB/2012, 9 Februari 2012

2. Masa Berlaku : s.d 28 Januari 2016
3. Instansi Pemberi Izin : Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu A.Besar
E. Data Keuangan

No Nama No. Identitas Alamat Kepemilikan

1. Mukhtar Abdullah 11060312046880001. Mureu Ulee Titi -Kec. Indapuri.

Aceh Besar
2. Muhammad Ridha 1106032711790001. Desa Manggra Kec. Indapuri
Aceh Besar

F. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.971.227.0-101.000

2. Bukti Pelunasan Pajak SPT Tahunan 2013

1. No : 101 . 01 . 00007872
Tanggal : 24 Februari 2014.

3. Laporan bulanan PPn/PPh

1. Desember 2013.
18 Februari 2014. : S - 01029669/PPN1111/WPJ,25/KP.0103/2014
: S - 01025436/PPH25/WPJ/KP.0103/2013
: S - 01025440/PPH23/WPJ/KP.0103/2013
: S -0125443/PPH2109/WPJ.25/KP.0103/2013
2. Januari 2014.
18 Februari 2014. : S - 01029668/PPN1111/WPJ.25/KP.0103/2014
: S - -01025437/PPH.25/WPJ.25/KP.0103/2014
: S - 01025438/PPH.23/WPJ.25/KP.0103/2014
: S - 0125443/PPH.2109/WPJ.25/KP.0103/2014

3. Februari 2014.
05 maret 2014. : S - 01036496/PPN1111/WPJ.25/KP.0103/2014
: S - 01036500/PPH.25/WPJ.25/KP.0103/2014
: S - 01036497/PPH.23/WPJ.25/KP.0103/2014
: S - 01036499/PPH.2109/WPJ.25/KP.0103/2014
tan dalam Badan Usaha

Tgl .25 Mai 2012

ntu A.Besar

ntu A.Besar
ntu A.Besar
Kepemilikan

60.%

40.%
 METODE PELAKSANAAN

Kegiatan : Pengembangan Kawasan Tanaman Obat

Pekerjaan : Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe
Instansi : Satker Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten Aceh besar
T.A : 2014
Sumber Dana : APBN 2014

Umum

Dalam Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS), oleh Kelompok Kerja
Konstruksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2015 yang bertujuan
untuk kemakmuran masyarakat dan peningkatan taraf hidup masyarakat didaerah peternakan wilayah Aceh
Besar, maka dalam pelaksanaan perlu dibuat suatu pedoman kerja,yaitu metoda dan jadwal pelaksanaan serta
jadwal pengiriman, yang bertujuan ternak sampai dimasyarakat mudah , sehat dan aman. Sesuai dengan
spesifikasi teknik yang telah di tetapkan.

Pelaksanaan

setelah ditetapkan sebagai pemenang pada kegiatan Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS) untuk
pendistribusian Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe, kami sebagai penyedia jasa pengadaan
senantiasa mengadakan konfirmasi dan koordinasi dengan pihak dinas Peternakan Aceh Besar.

Pemesanan dan Pembelian

Apabila semua syarat - syarat dan ketentuan administrasi telah selesai, kami pihak penyedia segera melakukan
hubungan denan supplyer yang telah memberi dukungan / jaminan atas ketersediaan barang untuk
melakukan pemesanan Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe dengan harga yang telah disepakati
untuk pesanan yang sesuai dengan spesifikasi yang diminta oleh Kelompok Kerja Konstruksi I Unit Layanan
Pengadaan (ULP) Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2015 dengan melibatkan tenaga ahli/teknis dari
perusahaan kami sebagai penyedia jasa

Bila Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe telah terkumpul, dilakukan perawatan yaitu dengan
pemantauan agar Kualitasnya terjaga selama ditempat penampungan, sambil menunggu kelengkapan
administrasi dalam rangka menunggu pengangkutan.

Pengangkutan

Pengangkutan dilakukan dengan menggunakan jasa khusus pengangkutan barang yang dimaksud, yaitu jasa
angkutan yang memenuhi syarat angkutan barang untuk kenyamanan dan daya tahan /kualitasnya guna
menghindari risiko yang mungkin terjadi.

selama dalam perjalanan ternak tetap dijaga dan diawasi oleh petugas dari perusahaan untuk memantau
kondisi dalam perjalanan.
Pemeriksaan /Seleksi

Sampai ditempat tujuan Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe ditempat yang telah disediakan yaitu
gudang yang telah disiapkan oleh penyedia jasa, guna untuk diperiksa serta pengecekan oleh pihak Dinas
Pertanian Tanaman Pangan dan Holtikura Aceh Besar, sebagai mana yang telah disepakati dalam
kontrak,dengan pemantauan dan penaganan yang dilakukan oleh tenaga ahli dari perusahaan bekerja sama
dengan petugas lapangan setempat. Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe agar Spesifikasi yang
telah ditentukan .

Serah Terima
Selesai masa penaganan adaptasi dilokasi penyebaran, sesuai ketentuan maka dilakukan acara serah terima
Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe untuk kab Aceh besar dilokasi titik bagi yang telah ditentukan,
serta dibuktikan dengan berita acara serah terima barang.

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
paten Aceh besar

eh Kelompok Kerja
2015 yang bertujuan
ernakan wilayah Aceh
wal pelaksanaan serta
aman. Sesuai dengan

yeung (OTSUS) untuk

yedia jasa pengadaan
Besar.

dia segera melakukan

diaan barang untuk
yang telah disepakati
truksi I Unit Layanan
naga ahli/teknis dari

rawatan yaitu dengan

enunggu kelengkapan

g dimaksud, yaitu jasa

han /kualitasnya guna

an untuk memantau
 telah disediakan yaitu
kan oleh pihak Dinas
h disepakati dalam
usahaan bekerja sama
agar Spesifikasi yang

an acara serah terima

yang telah ditentukan,
 IDENTITAS BARANG

Ukuran/Bentuk
No Jenis Varietas Pertunasan Umur Benih Kulit Rumpang Jumlah
Rimpang

Telah Memiliki 2-3 mata Tidak cacat tidak

1 Jahe Unggul lokal Seragam 10-11 bulan 14995,20 Kg
tunas terkelupas

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 SPESIFIKASI TEKNIS

NO JENIS BARANG/SPESIFIKASI VOLUME

1 Bibit Jahe 14995,20 Kg

- Varietas Unggul lokal

- Ukuran/Bentuk Rimpang Seragam
- Pertunasan Telah Memiliki 2-3 mata tunas
- Umur Benih 10-11 bulan
- Kulit Rumpang Tidak cacat tidak terkelupas

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 JADWAL PENGIRIMAN/PENYERAHAN BARANG
Tanggal Tiba Kirima
Tanggal Tiba Tanggal Tiba Usulan Tanggal Tiba
Satuan Kiriman Kiriman oleh Peserta
No Uraian Barang Kuantitas Tempat Tujuan Akhir Kiriman Paling
Ukuran Paling Cepat Lambat

1 2 3 4 5 6 7 8

40 hari 150 hari 120 hari

70 hari 85 hari 75 hari

1. Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS) Kg 14,995 Dalam kabupaten setelah tanggal setelah tanggal setelah tanggal
berlakunya kontrak berlakunya kontrak berlakunya kontrak
Aceh Besar

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
31 DESEMBER 2013.

AKTIVA PASIVA

I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PENDEK

Kas Rp. 26,000,000 Utang dagang Rp.
Bank Rp. 51,640,140 Utang pajak Rp.
Piutang *) Rp. - Utang lainnya Rp.
Persediaan Barang Rp. - Jumlah (d)
Pekerjaan dalam proses Rp. -
Jumlah (a) Rp. 77,640,140.00 V HUTANG JANGKA PANJANG

II AKTIVA TETAP
Peralatan dan mesin Rp. 107,495,000 VI MODAL
Inventaris Rp. 12,280,000 - Modal Awal Rp.
Gedung-gedung Rp. 33,250,000 - Laba Tahun BerjalaRp.
Kendaraan Rp. 150,000,000 - Prive Rp.
Jumlah (b) Rp. 303,025,000.00 Jumlah Modal

III AKTIVA LAINNYA Rp. - Rp. - VII KEKAYAAN BERSIH

Jumlah Rp. 380,665,140.00 Jumlah

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Rp. -

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp. -
Jumlah Rp. -
 Diaudit oleh Akuntan Publik :
……………………………………..

(MUHAMMAD)
Auditor
 -
-
-
Rp.

Rp. -

380,665,140.00
-
-
Rp. 380,665,140.00

Rp. 380,665,140.00
0
0

0
0
 JADWAL PELAKSANAAN

Kegiatan : Pengembangan Kawasan Tanaman Obat

Pekerjaan : Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe
Instansi : Satker Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten Aceh besar
T.A : 2014
Sumber Dana : APBN 2014

BOBOT BLN I BLN II BLN III

NO KEGIATAN HARGA (Rp) KET
(%) 1 2.00 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Pembangunan Pasar Tradisional Piyeung Rp 912,000,000.00 ### 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33
(OTSUS)

Rp 912,000,000.00

Bobot kemajuan mingguan 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33 8.33
100.0
Bobot Kumulatif 8.33 16.67 25.00 33.33 41.67 50.00 58.33 66.67 75.00 83.33 91.67 100.00

0.00
100 Aceh Besar, 22 Agustus 2014
CV.JASA PANTON KUYUN

AIYUB
Direktur
J. Modal Kerja

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK

Nomor : 1443/DB/610/II/2013

Tanggal : 22 Maret 2013

Nama Bank : Bank Aceh Syariah

Nilai Dukungan : Rp 114,000,000.00

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Aceh Besar, 22 Agustus 2014

CV.JASA PANTON KUYUN

AIYUB
Direktur
 Terjemahan kedalam kalimat

912,000,000.00 1 <=== Bahasa <1> Indonesia, <2> Inggris

terbilang = Sembilan Ratus Dua Belas Juta Rupiah

BASIC => satu dua tiga empat lima enam tuj @@@@
ribu juta milyar triliyun @@@@
000912000000 @@@@

@ @@@@@@@@@@@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@@@@@@

basic @ 000 1 @@@@

perhitungan @ 0 @@@@

angka @ sepuluh @@@@

@ 0 @@@@

@ 0 @@@@

@ @@@@

@ @@@@

@ @@@@

@ @@@@

@ 000 2 @@@@

@ 0 @@@@

@ sepuluh @@@@

@ 0 @@@@

@ 0 @@@@

@ @@@@

@ @@@@

@ @@@@

@ @@@@

@ 912 3 @@@@

@ 9 @@@@

@ sembilan ratus dua belas @@@@

@ 1 dua @@@@

@ 2 dua @@@@
@ dua belas dua belas @@@@

@ sembilan ratus dua belas juta @@@@

@ @@@@

@ @@@@

@ 000 4 @@@@

@ 0 @@@@

@ sepuluh @@@@

@ 0 @@@@

@ 0 @@@@

@ @@@@
@ @@@@
@ @@@@
@ 000 1 @@@@
@ 0 @@@@
@ sepuluh @@@@
@ 0 @@@@@@@@@

@ 0 @@@@
@ @@@@
@ @@@@
@ ***
@
@ 36 00
@ sembilan ratus dua belas j sembilan ratus dua belas juta rupiah
@ sembilan ratus dua belas juta rupiah
@ Sembilan ratus dua belas juta rupiah
1> Indonesia, <2> Inggris
Nomor : 25/KOPT-PK/AB/VII/2014
Lampiran :-
Hal : Dukungan Keserdiaan barang

Kepada Yth,
Kelompok Kerja (Pokja) I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Aceh Besar
Jalan T. Bachtiar Panglima Polem, SH Kota Jantho
Di
Jantho

Dengan Hormat,

Sehubungan Dengan Surat Saudara No.45/WPM/AB/IV/2015 Tanggal 18 Agustus 2014 ,Prihal Dukungan
Ketersediaan Bibit Tanaman Jahe Pada Dinas Pertanian dan Holtikultura kabupataen Aceh Besar Tahun
Anggaran 2014,Dengan Spesifikasi Sebagai Berikut:

NO JENIS BARANG/SPESIFIKASI

1 Bibit Jahe 21,875 Kg

- Varietas Unggul lokal

- Ukuran/Bentuk Rimpang Seragam
- Pertunasan Telah Memiliki 2-3 mata tunas
- Umur Benih 10 - 11 bulan
- Kulit Rumpang Tidak cacat tidak terkelupas

Warna lebih mengkilat dan terlihat bernas

kami Dari KOPERASI COT PANTEE Bersedia Memberi Dukungan Ketesediaan Bibit Tanaman Jahe Tersebut
diatas Untuk perusahaan:

Perusahaan : CV.WAHID PIYEUNG

Direktur : MANDIRI
AFRIZAL
Alamat : Gampong Cot Lhok Kec.Montasik Kab.Aceh Besar
Dalam Melaksanakan Kegiatan pelelangan PekerjaanPembangunan Pasar Tradisional Piyeung (OTSUS),Pada
Kelompok Kerja Konstruksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2015
Tahun Anggaran 2014
Demikianlah Surat Dukungan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya, terima kasih
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN DALAM NEGRI (TKDN)
Kegiatan Pengembangan Kawasan Tanaman Obat
Pekerjaan Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe
Instansi Satker Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten Aceh besar
T.A 2014

Nilai Gabungan Barang Dan Jasa % TKDN

Uraian Pekerjaan
KND KLN TOTAL Barang/Jasa Gabungan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Barang Barang
I. Matrerial langsung (bahan baku)
II. peralatan (barang jadi)

A.Sub-Total Barang
Jasa jasa
III. Manajemen proyek dan perekayasaan
IV. Alat kerja/Fasilitas kerja
V. kontruksi dan pabrikasi
VI. Jasa umum
B.Sub Total Jasa
C. Total Biaya (A+B)

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur
 DAFTAR USULAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

Kegiatan : Pengembangan Kawasan Tanaman Obat

Pekerjaan : Fasilitasi Bantuan Saprodi Pengembangan Jahe
Instansi : Satker Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten Aceh besar
T.A : 2014
Sumber Dana : APBN 2014

PERSENTASE DARI PERSENTASE DARI

NO. MATA NAMA SUBKONTRAKTOR
JENIS ITEM PEKERJAAN HARGA TOTAL ITEM HARGA TOTAL HARGA
PEMBAYARAN (jika diperlukan)
PEKERJAAN (%) PENAWARAN (%)

NIHIL
TOTAL (%) -

Aceh Besar, 23 April 2015

CV.WAHID PIYEUNG MANDIRI

AFRIZAL
Direktur