Dokumen Fix

DATA ISIAN PERALATAN
Pekerjaan : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)

Lokasi/Provinsi : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
Kegiatan : Pekerjaan Konstruksi
Tahun Anggaran : APBDP 2021
Merk dan Kepemilikan

No Jenis Lokasi Kapasitas Jumlah
Tipe /status
1 Dump Truck Mitsubihsi Medan 3 - 4 M3 1 Sewa
2 Mesin Gilas Sakai R2-2K Pekanbaru 6-8T 1 Milik Sendiri
3 Concrete Mixer Tigon TCM - 500 HD Medan 0,3 - 0,6 M3 1 Milik Sendiri
4 Motor Grader Cat 120 GC Pekanbaru 100 HP 1 Milik Sendiri
Medan, 15 November 2021

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
DATA PERSONEL MANAJERIAL

Lokasi/Provinsi : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
Kegiatan : Pekerjaan Konstruksi
Tahun Anggaran : APBDP 2021
Riwayat Jabatan dalam Pengalaman

No Nama Tempat/Tgl Bulan/Tahun Lahir Pendidikan pekerjaan yang akan Kerja (Tahun) Sertifikat Kompetensi Kerja
(tahun lulus) *) dilaksanakan **) ***)
1 Ery Irawan Tebing Tinggi, 10-09-1991 S1-Teknik Sipil Pelaksana Lapangan 3 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan - Kelas I
2 Cikaduli Munthe Bangun, 22-11-1985 D3-Teknik Sipil Petugas K3 3 Sertifikat Petugas SMK3

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN
Jenis Pekerjaan yang Nama dan alamat sub penyedia

No.
disubkontrakkan Subpenyedia Spesialis
A Pekerjaan Utama Subpenyedia Spesialis
1.
1. .......... 2.
1.
2. .......... 2.
B Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama Subpenyedia Kecil Provinsi Setempat

1.
1. .......... 1.
2.
1.
2. .......... 2.

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
Direktur
DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR
NAMA NEGARA
NO SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA
BARANG/URAIAN ASAL
TOTAL HARGA

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONEL MANAJERIAL
1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Petugas K3

2. Nama Perusahaan : CV. FORTUNAM MEAM
3. Nama Personel : Cikaduli Munthe
4. Tempat/Tanggal Lahir : Bangun, 22-11-1985
5. Pendidikan : D3-Teknik Sipil
6. Lembaga pendidikan : POLITEKNIK NEGERI MEDAN
7. Tahun tamat belajar : 2008
8. Pengalaman Kerja
1) Tahun 2017
a. Nama Pekerjaan : Preservasi Rekonstruksi Jalan Ambuni - Tandia
b. Lokasi Pekerjaan : Prov. Papua Barat
c. Pengguna Jasa : Herman, ST, PPK IV.01 Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah IV Prov. Papua Barat
(Bituni)
d. Nama Perusahaan : PT. CITRA BANGUN PAPUA
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan : 23 Maret 2017 s/d 17 November 2017
g. Posisi Penugasan : Petugas K3
2) Tahun 2016
a. Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Simpang Goro - Yamor I
c. Pengguna Jasa : Herman, ST, PPK 12 SATKER Pelaksana Jalan Nasional Wilayah IV Prov. Papua Barat
( BINTUNI )
d. Nama Perusahaan : PT. RAJAPALA
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan : 11 Januari 2016 s/d 5 November 2016
3) Tahun 2015
a. Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Ambuni - Simpang Windesi ( APBN-P )
( BINTUNI )
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan : 19 Mei 2015 s/d 10 November 2015
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan
sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.
Yang membuat pernyataan,
materai 10000
Cikaduli Munthe
Mengetahui:
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONEL MANAJERIAL
1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Pelaksana Lapangan

2. Nama Perusahaan : CV. FORTUNAM MEAM
3. Nama Personel : Ery Irawan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 10-09-1991
5. Pendidikan : S1-Teknik Sipil
6. Lembaga pendidikan : STT HARAPAN MEDAN
7. Tahun tamat belajar : 2015
8. Pengalaman Kerja
1) Tahun 2017
a. Nama Pekerjaan : Preservasi Rekonstruksi Jalan Ambuni - Tandia
c. Pengguna Jasa : Herman, ST, PPK IV.01 Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah IV Prov. Papua Barat
(Bituni)
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan : 23 Maret 2017 s/d 17 November 2017
g. Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
2) Tahun 2016
a. Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Simpang Goro - Yamor I
( BINTUNI )
d. Nama Perusahaan : PT. RAJAPALA
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan : 11 Januari 2016 s/d 5 November 2016
3) Tahun 2019
a. Nama Pekerjaan : Pembangunan Jalan Windesi - Bofuer
c. Pengguna Jasa : Hendro F. Singal, ST, PPK 4.1 SATKER Pelaksana Jalan Nasional Wilayah IV Prov. Papua Barat
(BINTUNI)
d. Nama Perusahaan : PT. YOUTEFA INDAH
e. Uraian Tugas :
f. Waktu Pelaksanaan : 21 Mei 2019 s/d 30 Desember 2019
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan
sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.
Yang membuat pernyataan,
materai 10000
Ery Irawan
Mengetahui:
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
R2-2
Asphalt Roller
R2-Series
2K
World standard originally patented by R2-2

Sakai in 1970s
Static Three Wheel Roller
Versatile static three wheel roller for various types
of paving compaction jobs
Best compaction quality and efficiency
◦ Equal static linear pressure across all drums provides uniform
compaction.
◦ Articulated center-point steering.
◦ The all-drum hydrostatic drive with the largest diameter drums
leaves a smooth finish and minimizes pushing and shoving of hot
mix asphalt (HMA) mat.
◦ Applicable to thin HMA layers such as SMA and OGFC where
vibratory compaction is not allowed.
High safety standards

◦ 1 m × 1 m visibility.
◦ Emergency brake pedal is standard.
Easy Maintenance
◦ Easy access to engine, hydraulics, devices, filters, etc. from ground.
◦ Sprinkler system with anti-clog package, i.e., a plastic water
tank, triple-protection filtration, etc., and with perfect draining
winterzation.
◦ Direct access to spray nozzles from operators station.
◦ Rugged articulated center-pin joint.
◦ KUBOTA V3307 engine features OHV4 valve and Turbo that maintains
output even at high elevations.
If you need any technical or service parts support on our products,

SERVICE please contact this web page.
HOTLINE
www.sakainet.co.jp/en/
R2-2 R2-2K Series
3060
3115
2595
0
620
620
62
∅1
∅1
∅1
550 1000 550 810 3400 810 (mm) 810 3400
2100 5020 5020
R2-2 R2H-2
TYPE Static Three Wheel Roller
MODEL　 R2-2 R2-2K
CHASSIS MODEL 1R5 1R6
WEIGHTS Operating weight (with AWNING) kg (lb) 9,980 (22,005)
Empty weight (with AWNING) kg (lb) 9,300 (20,500)
Load on front axle (operating weight) (with AWNING) kg (lb) 4,880 (10,760)
Load on rear axle (operating weight) (with AWNING) kg (lb) 5,100 (11,245)
PERFORMANCE Static linear pressure for front roll (operating weight) (with AWNING) N/cm (lb/in) 435 (248)
Static linear pressure for rear roll (operating weight) (with AWNING) N/cm (lb/in) 455 (260)
No.of speeds 2
Speed range (L / H) km /h (mph) 0 - 8 / 0 - 16 ( 0 - 5.0 / 0 - 9.9 )
Gradability % (°) 47 (25)
Min. turn radius (outer) m (in) 6.3 (248)
DIMENSIONS Overall length mm (in) 5,020 (198)
Overall width mm (in) 2,100 (83)
Overall height (with AWNING) mm (in) 3,060 (120)
Wheelbase mm (in) 3,400 (134)
Compaction width mm (in) 2,100 (83)
Drum diameter / Drum width / Number of Rolls mm (in) front : 1,620 (64) / 550 (22) / 2 rear : 1,620 (64) / 1,100 (43) / 1
Ground clearance mm (in) 340 (13.5)
Curb clearance mm (in) ∞
Side clearance mm (in) 0
ENGINE Make KUBOTA
Model V3307 - DI - T - KDN (Interim Tier4) V3307 - DI - T - E2B - RRSH1
Type Diesel, Water-cooled, 4cycle, 4cylinder with turbo charger
Displacement L (cu.in) 3.331 (203)
Rated output kW (HP)/min-1 55.4 (74) / 2,200
Electric system battery V (V/Ah× Qty) 12 (12 / 72 × 1)
Electric system alternator V/A 12 / 80
POWER LINE Transmission Hydrostatic transmission
Type Hydraulic
Drive wheel All wheel
BRAKE SYSTEM Service (emergency) Hydrostatic + SAHR / Brake Pedal
Parking Spring-applied,hydraulically released type (SAHR) / Panel Button
Working (nominal) Hydrostatic dynamic brake through drive system / F&R Lever
STEERING Type Hydraulic type (Articulated)
SYSTEM
Articulation / Oscillation (+/-) ° 36 / 5.3
FLUID CAPACITY Fuel tank L (gal) 100 (26)
Hydraulic tank L (gal) 85 (22.5)
Sprinkler tank L (gal) 680(180)
● Operating Weight : 100% Fuel, 100% Water, No Operator.
● Specifications are subject change without notice.
● All units are SI units. Inside of ( ) is for reference units.
● Above specified numbers could be deviated within ±5%.
※ Engine meets EPA standards for R2-2 series.

※ Using low quality fuel may cause engine failure. Standard Equipment :
● Instrument ● Gauges ● Scrapers for both directions ● Back up alarm ● Horn
● AWNING ● Sliding seat ● Head light ● Working light ● Turn signal lamp
● Mirrors ● Pressurized water sprinkler system ● Intermittent water spray timer

HEAD OFFICE: 1- 4 - 8, SHIBA DAIMON, MINATO-KU, TOKYO JAPAN
TELEPHONE: +81- 3 - 3431 - 9971
Optional Equipment :
● Rotary lamp ● 4 points lifting ● Seatbelt
FACSIMILE: +81- 3 - 3436 - 6212
2019.04B Ⓒ
DOKUMEN PERALATAN UTAMA
PEKERJAAN
REKONSTRUKSI JALAN PARSOSORAN - HADATARAN (NO.
RUAS 388) (PEN)
LOKASI
KEC. GAROGA, KAB. TAPANULI UTARA, PROV. SUMATERA UTARA
Penyedia Barang/Jasa
CV. FORTUNAM MEAM

JL. KENANGA SARI III NO. 14B KOTA MEDAN
DOKUMEN PERSONIL INTI
PEKERJAAN
RUAS 388) (PEN)
LOKASI
CV. FORTUNAM MEAM

REKAPITULASI
PERKIRAAN HARGA PERKERJAAN
Proyek / Bagpro :
No. Paket Kontrak :
Nama Paket : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)
Prop / Kab / Kodya : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
JUMLAH HARGA
NO. DEVISI URAIAN PEKERJAAN
(RUPIAH)
a b c
1 Umum 29.786.600,00
2 Drainase 11.240.999,88
3 Pekerjaan Tanah Dan Geosintetik 7.238.495,49
4 Pelebaran Preventif
5 Pekerasan Berbutir Dan Perkerasan Beton Semen 892.404.099,12
6 Perkerasan Aspal
7 Struktur
8 Rehabilitasi Jembatan
9 Pekerjaan Harian Dan Pekerjaan Lain-Lain
10 Pekerjaan Pemeliharaan Kinerja
A Jumlah Harga Pekerjaan ( termasuk Biaya Umum dan Keuntungan ) 940.670.194,49
B Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ) = 10% x (A) 94.067.019,45
C JUMLAH TOTAL HARGA PEKERJAAN = (A) + (B) 1.034.737.214
Terbilang : SATU MILYAR TIGA PULUH EMPAT JUTA TUJUH RATUS TIGA PULUH TUJUH RIBU DUA RATUS EMPAT BELAS
RUPIAH

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Proyek / Bagpro :
No. Paket Kontrak :
Nama Paket : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)
Prop / Kab / Kodya : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
NO. MATA URAIAN SATUAN PERKIRAAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA-HARGA

PEMBAYARAN KUANTITAS (RUPIAH) (RUPIAH)
a b c d e f=dxe
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi
1.2 Mobilisasi Ls 1,00 17.336.600,00 17.336.600,00
1.19 Keselamatan dan Kesehatan Kerja

1.19 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Ls 1,00 12.450.000,00 12.450.000,00
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 1 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan ) 29.786.600,00
DIVISI 2. DRAINASE
2.1.(1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air m3 212,50 52.898,82 11.240.999,88
DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK
3.1.(2) Galian Batu Lunak m3 90,00 40.635,81 3.657.223,16

3.3.(1) Penyiapan Badan Jalan m2 3.447,00 1.038,95 3.581.272,33
DIVISI 4. PEKERJAAN PREVENTIF
Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 4 (masuk pada Rekapitulasi Perkiraan Harga Pekerjaan )
DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR

5.3.(1a) Perkerasan Beton Semen m3 299,40 1.491.585,70 446.580.758,27
K -516 LAPIS PONDASI BAWAH KONSTRUKSI TELFORD m3 351,00 1.270.151,97 445.823.340,85
DIVISI 6. PERKERASAN ASPAL
DIVISI 7. STRUKTUR
DIVISI 8. REHABILITASI JEMBATAN
DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN & PEKERJAAN LAIN-LAIN
DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN KINERJA
ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.2
JENIS PEKERJAAN : MOBILISASI
% TERHADAP TOTAL BIAYA PROYEK = 1,68 %

Lembar 1.2-1
HARGA JUMLAH
No. URAIAN SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. Sewa Tanah M2
B. PERALATAN
Periksa lembar 1.2-2 240.000
C. Kantor Lapangan dan Fasilitas

1 Base Camp 16,00 500.000,00 8.000.000,00
2 Kantor
3 Barak
4 Bengkel
5 Gudang, dan lain-lain
6 ...................... ....
D. MOBILISASI FASILITAS LABORATORIUM set

1 Ruang Laboratorium (sesuai Gambar)
2 Soil & Aggregate Testing

Compaction Test
CBR Test
Specific Gravity
Atterberg Limits
Grain Size Analysis
Field Density Test by Sand Cone Methode
Moisture Content
Abrasion of Aggregate by Los Angeles Machine
3 Bituminous Testing
Marshall Asphalt Test
Extraction Test, Centrifuge/Refflux Method
Specific Gravity for Coarse Aggregate
Specific Gravity for Fine Aggregate
Mix Air Viod Content (Accurate Method)
Core Drill
Metal Thermometer
Accessories and Tolls
Penetration Test
Softening Point
Refusal Density Compactor
4 Concrete Testing
Slump Cone
Cylinder/Cube Mould for Compressive Strength
Beam Mould for Flexural Strength (RIGID)
Crushing Machine
5 Pendukung (Periksa Fasilitas Laboratorium)
6 Operasional (Periksa Fasilitas Laboratorium)

E. MOBILISASI PERSONIL
E.I. Personil Sesuai Struktur Organisasi LS
1 GS
2 Tenaga Ahli Jalan
3 Tenaga Ahli Jembatan ....
4 ...................... ....
5 ...................... ....
6 ...................... ....
E.II. Personi Lainnya Set

1 Koordinator Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas ....
2 Manajer Kendal Mutu ....
3 ...................... ....
4 ...................... ....
5 ...................... ....
6 ...................... ....
F. Manajemen dan Keselamatan lalu lintas LS 1,00 6.942.000,00 6.942.000,00
G. DEMOBILISASI LS 1,00 2.154.600,00 2.154.600,00
Total Biaya Mobilisasi 17.336.600,00
Catatan : Jumlah yang tercantum pada masing-masing item mobilisasi di atas sudah termasuk over-head dan laba
serta seluruh pajak dan bea (kecuali PPn), dan pengeluaran lainnya.

JENIS PEKERJAAN : MOBILISASI
Lembar 1.2-2
KODE HARGA JUMLAH
No. JENIS ALAT ALAT SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
B. PERALATAN
1 Conc. Mixer (E06) unit 1,00 120.000,00 120.000,00

2 THREE WHEEL ROLLER 6-8 T (E16) unit 1,00 120.000,00 120.000,00
Total untuk Item B pada Lembar 1 240.000,00

Analisa El - 181
FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN
ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.8.(1)

JENIS PEKERJAAN : Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
SATUAN PEMBAYARAN : Lump Sum
PERKIRAAN HARGA JUMLAH

No. URAIAN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA KETERANGAN
(Rp.) (Rp.)
A. DATA DAN ASUMSI

1 Panjang Lokasi Pekerjaan KM
2 Total Masa Pelaksanaan Kegiatan Bulan
3 Masa Mobilisasi Bulan
4 Periode Pekerjaan Perkerasan Jalan Bulan
5 Panjang zona kerja Perkerasan Jalan M
B. URUTAN KERJA
1 Penyedia menyiapkan perlengkapan keselamatan jalan selama
periode konstruksi sesuai ketentuan
2 Buat rencana kerja manajemen lalu-lintas sesuai schedule
pekerjaan dan koordinasikan dengan seluruh personil yang terkait
3 Kelompok kerja pengatur lalu-lintas selama konstruksi
menggunakan tenaga pengatur dan flagman dengan 3 shift
4 Pengalihan arus lalu-lintas harus ijin PPK dan pihak terkait
5 Semua rambu harus jelas dan terbaca oleh Pengguna Jalan
C. PERALATAN KESELAMATAN LALU LINTAS

1 Rambu Batas Kecepatan Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah 2,00 551.000,00 1.102.000,00
2 Rambu Perintah Mengikuti Lajur Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
3 Rambu Pengarah Tikungan Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah (minimum 3)
4 Rambu Larangan Berjalan Terus (Giveaway) Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
5 Rambu Larangan Menyalip Kendaraan Lain Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah 2,00 551.000,00 1.102.000,00
6 Rambu Peringatan Jalan Licin Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah 2,00 551.000,00 1.102.000,00
7 Rambu Pengarah Tikungan Ganda Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
8 Rambu APILL Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
9 Rambu Peringatan dengan Kata-Kata Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah 2,00 551.000,00 1.102.000,00
10 Rambu Peringatan Pekerjaan di Jalan Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah 2,00 551.000,00 1.102.000,00
11 Rambu Peringatan Lalu Lintas Dua Arah Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
12 Water Barrier Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
Jarak antar Cone Maks
13 Traffic Cone Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah 3,00 202.000,00 606.000,00
5m
Disesuaikan dengan
14 Police Line Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah 1,00 66.000,00 66.000,00
Lokasi
Disesuaikan dengan
15 Concrete Barrier Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
Lokasi
Disesuaikan dengan
16 Lampu Sementara Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
Kebutuhan
17 APILL Sementara Tabel 1.8.B.1 Lampiran Buah
Exercise marka sesuai
18 Marka Jalan Sementara M2 pemenhub No.67 tahun
2018
19 Jalur Evakuasi (Escape Road ) SE No. 11 Tahun 2019 Ls
20 Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Light Stick ) SE No. 11 Tahun 2019 Buah
21 Lampu Putar (Rotary Lamp ) SE No. 11 Tahun 2019 Buah
22 Lampu Selang Lalu Lintas SE No. 11 Tahun 2019 Ls
23 Pagar jaring pengaman termasuk perlengkapannya M' Asumsi Pek. Per 200 m
24 Peralatan komunikasi dan Lainnya …… Set 1,00 460.000,00 460.000,00
25 Alat Bantu Ls
D. TENAGA / PERSONIL
1 Pekerja (Flagman) OB 2,00 150.000,00 300.000,00
2 Koordinator / Pengatur OB
E TOTAL BIAYA MANAJEMEN DAN KESELAMATAN LALU LINTAS 6.942.000,00
Catatan 1.
: Harga Satuan Personil tersebut sudah termasuk seluruh pajak dan bea (kecuali PPN),
Asuransi Tenaga Kerja dan pengeluaran lainnya.
2. Biaya Satuan tersebut sudah termasuk biaya perlengkapan personil pengatur lalu-lintas dan
biaya perijinan yang diperlukan dengan pihak terkait dengan manajemen lalu-lintas
3. Biaya satuan tersebut sudah termasuk kebutuhan perlengkapan dan peralatan pendukung yang
diperlukan seperti material habis pakai baterai, lampu dan sebagainya
4. Jumlah atau Kuantitas disesuaikan Pada Lampiran Spesifikasi 2018 Tabel 1.8.B.1 Kondisi Zona 7
5. Harga Peralatan Lalu Lintas ditambah 20% (asumsi ongkir dan biaya pasang)
Analisa El - 119

JENIS PEKERJAAN : Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
SATUAN PEMBAYARAN : Lump Sum

No. URAIAN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. DATA DAN ASUMSI SE Menteri No. 11 Tahun 2019
1 Pekerjaan Jalan dan Jembatan

Nilai Pekerjaan Jalan Asumsi Rp
Nilai Pekerjaan Jembatan Asumsi Rp
2 Jangka Waktu Pekerjaan Jalan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan

Jangka Waktu Pekerjaan Jembatan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan
3 Penyuluhan Penanggulangan HIVAIDS Jika disebutkan dalam kontrak Org
B. Keselamatan dan Kesehatan Kerja SE Menteri No. 11 Tahun 2019

1 Penyiapan RKK :
a Pembuatan Dokumen Rencana Keselematan Konstruksi
b Pembuatan Prosedur dan Instruksi Kerja Set 1,00 5.000.000,00 5.000.000,00
c Penyiapan Formulir
2 Sosialisasi dan Promosi Dan Pelatihan:

a Induksi K3 (Safety Induction) Org
b Pengarahan K3 (Safety briefing).
c Pertemuan keselamatan (Safety Talk /Tool Box Meeting Org
d Pelatihan K3
e P3K Org 1,00 500.000,00 500.000,00
f Bekerja Di Ketinggian Org
g Simulasi K3 Org
h Spanduk (Banner) Lbr
i Poster Lbr
j Papan Informasi K3 Buah
3 Alat Pelindung Kerja (APK) dan Alat Pelindung Diri (APD)

Alat Pelindung Kerja (APK)antara lains:
a Jaring pengaman (Safety Net) Sesuai kebutuhan Ls
b Tali keselamatan (Life Line) Sesuai kebutuhan Ls
c Penahan Jatuh (Safety Deck) Sesuai kebutuhan Ls
d Pagar pengaman (Guard Railling) Sesuai kebutuhan Ls
e Pembatas Area (Restricted Area) Sesuai kebutuhan Ls
Alat Pelindung Diri (APD) terdiri atas:
a Topi pelindung (Safety helmet) Pekerja, Staf, dan Tamu Buah
b Pelindung mata (Goggles, Spectacles) Sesuai Kebutuhan ls 1,00 50.000,00 50.000,00
c Tameng muka (Face shield) Sesuai Kebutuhan Buah
d Pelindung pernafasan dan mulut (Masker) Sesuai Kebutuhan Box
e Sarung tangan (Safety gloves) Sesuai Kebutuhan Psg
f Sepatu keselamatan (Safety shoes) Pekerja, Staf, dan Tamu Psg
g Penunjang seluruh tubuh (Full bodu harness) Sesuai Kebutuhan Buah
h Rompi keselamatan (Safety vest) Sesuai Kebutuhan Buah
i Celemek (A[ron/coveralls) Sesuai Kebutuhan Buah
k Pelindung jatuh (Fall arrester) Sesuai Kebutuhan Buah
4 Asuransi dan Perizinan

a Asuransi dan Perizinan Ls
b Surat izin Laik Operasi Buah
c Sertifikat Kompetensi Operator yang diterbitkan oleh Lembaga/Instansi yang berwenang sesuai 1.000.000,00
ls 1,00 1.000.000,00
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
d Surat Pengesahan Organisasi K3 (P2K3), seusai dengan ketentuan peraturan perundang-
Ls
undangan
e Perizinan terkait lingkungan kerja
5 Personel K3 Konstruksi Bulan

a Ahli K3 Risiko K3 Tinggi OB
b Petugas K3 Risiko K3 Sedang/kecil OB
c Petugas tanggap darurat OB
d Petugas P3K OB
e Petugas Paramedis ls 1,00 5.000.000,00 5.000.000,00
6 Fasilitas sarana kesehatan

a Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Obat Luka, Perban, Dll) Ls
b Ruang P3K (tempat Tidur Pasien, Stetoskop, Timbangan berat badan) Ls 1,00 500.000,00 500.000,00
c Peralatan pengasapan (fogging) LS
7 Rambu-rambu terdiri atas: Ada di 1.8 (Manajemen Keselamatan Lalu Lintas)
8 Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi

a Ahli Keselamatan terkait Jembatan OJ
b Ahli Keselamatan terkait Jalan ls 1,00 150.000,00 150.000,00
9 Lain-lain terkait pengendalian risiko K3

a Alat pemadam api ringan (APAR) Buah
b Bendera K3 Buah
c Lampu darurat (Emergency lamp) Buah
d Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) Lb
e Program inspeksi Ls 1,00 250.000,00 250.000,00
f Pelaporan dan penyelidikan insiden Ls
g Titik Kumpul (assembly Poin) Ls
h Ambulance atau Mobil untuk angkutan ke RS Bulan
E TOTAL BIAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA 12.450.000,00
Catatan 1.
: Perkiraan Kuantitas harus disesuaikan dengan kebutuhan di lapangan
2. Harga perlu disesuaikan dengan harga terbaru, termasuk biaya personil
3. Yang dimaksud dengan konsultansi dengan Ahli terkait keselamatan konstruksi termasuk pakar dan praktisi
DAFTAR HARGA DASAR SATUAN UPAH
HARGA HARGA
No. URAIAN KODE SATUAN YG DIGUNAKAN SATUAN KETERANGAN
( Rp.) ( Rp.)
1. Pekerja (L01) Jam 24.996,34 174.974,36 Sesuai dengan peraturan

2. Tukang (L02) Jam 25.827,27 180.790,86 dan ketentuan yang
3. Mandor (L03) Jam 30.066,21 210.463,50 berlaku
4. Operator (L04) Jam 30.066,21 210.463,50 (Perpres yg berlaku)
5. Pembantu Operator (L05) Jam 25.803,30 180.623,08
6. Sopir / Driver (L06) Jam 30.066,21 210.463,50
7. Pembantu Sopir / Driver (L07) Jam 25.803,30 180.623,08
8. Mekanik (L08) Jam 28.271,29 197.899,00
9. Pembantu Mekanik (L09) Jam 25.803,30 180.623,08
10. Kepala Tukang (L10) Jam 28.271,29 197.899,00

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
DAFTAR HARGA DASAR SATUAN BAHAN
HARGA
No. URAIAN KODE SATUAN SATUAN KETERANGAN
( Rp.)
1 Batu (M02) m3 111.500,00 Base Camp

2 Semen (PC) (M12) kg 1.334,38 Base Camp
3 Pasir (M01) m3 140.000,00 Base Camp
4 Bahan timbunan (M08) m3 20.000,00 Base Camp
5 Semen (M12) kg 1.334,38 Base Camp
6 Pasir (M01a) M3 140.000,00 Base Camp
7 Agregat Kasar (M03) M3 47.000,00 Lokasi Pekerjaan
8 Air (M170) M3 14,65 14650/kubik
9 Formwork Plate (M195) m2 45.000,00 Lokasi Pekerjaan
10 Batu pecah 10-15 cm M3 142.507,63 Lokasi Pekerjaan
11 Batu pecah 5 - 7 cm M3 176.345,38 Lokasi Pekerjaan
12 Pasir urug M3 196.300,00 Lokasi Pekerjaan
13 Alat bantu (set@ 3 alat) set 8.500,00 Lokasi Pekerjaan
14 Semen (M12) kg 1.334,38 Lokasi Pekerjaan
15 Pasir Beton (M01a) m3 140.000,00 Lokasi Pekerjaan
16 Agregat Kasar (M03) m3 47.000,00 Lokasi Pekerjaan
17 Kayu Perancah (M19) m3 1.250.000,00 Lokasi Pekerjaan
18 Paku (M18) kg 36.000,00 Lokasi Pekerjaan
19 Air (M170) liter 14,65 Lokasi Pekerjaan
20 Baja Tulangan Polos BjTP 280 (M57a) kg 9.800,00 Lokasi Pekerjaan
21 Kawat Beton (M14) kg 25.000,00 Lokasi Pekerjaan

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
DAFTAR HARGA DASAR SATUAN ALAT
HARGA
No. URAIAN KODE SATUAN SATUAN KETERANGAN
( Rp.)
1 Excavator (E10) Jam 444.964,26 Sesuai dengan peraturan

2 Dump Truck (E09) Jam 420.917,24 dan ketentuan yang
3 Conc. Mixer (E06) Jam 108.509,51 berlaku
4 Excavator (E10) Jam 444.964,26 (Perpres yg berlaku)
5 Dump Truck (E09) Jam 420.917,24
6 Excavator (E10) Jam 444.964,26
7 Dump Truck (E09) Jam 444.964,26
8 Motor Grader (E13) Jam 455.614,02
9 Sheepfoot Roller Jam 108.509,51
10 Tandem Roller (E17) Jam 452.888,40
11 Water tank truck (E23) Jam 375.162,36
12 Motor Grader (E13) Jam 455.614,02
13 Wheel Loader (E15) Jam 486.854,58
14 Concrete Mixing Plant (E43) Jam 140.264,37
15 Truck Mixer Agitator (E49) Jam 634.104,65
16 Concrete Vibrator (for manual) (E20) Jam 71.222,06
17 Mesin gilas roda besi 6 - 8 ton (E16) Jam 452.888,40
18 Truk tangki air 115 HP Jam 375.162,36
19 Concrete Mixer (E43) Jam 140.264,37
20 Concrete Vibrator (E20) Jam 71.222,06
21 Water Tang Truck (E23) Jam 375.162,36
22 Rock Drill Breaker (E37) Jam 98.000,76

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
Analisa EI-211

PROYEK :
No. PAKET KONTRAK :
NAMA PAKET : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)
PROP / KAB / KODYA : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
ITEM PEMBAYARAN NO. : 2.1.(1) PERKIRAAN VOL. PEK. : 212,50
JENIS PEKERJAAN : Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air TOTAL HARGA (Rp.) : 11.240.999,88
SATUAN PEMBAYARAN : m3 % THD. BIAYA PROYEK : 1,09

NO. KOMPONEN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)
A. TENAGA
1. Pekerja (L01) Jam 0,1606 24.996,34 4.014,41

2. Mandor (L03) Jam 0,0268 30.066,21 805,77
JUMLAH HARGA TENAGA 4.820,19
B. BAHAN
JUMLAH HARGA BAHAN 0,00
C. PERALATAN
1. Excavator (E10) Jam 0,0268 444.964,26 11.925,04

2. Dump Truck (E09) Jam 0,0695 420.917,24 29.253,75
JUMLAH HARGA PERALATAN 41.178,79
D. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 45.998,98

E. OVERHEAD & PROFIT 15,0 % x D 6.899,85
F. HARGA SATUAN PEKERJAAN ( D + E ) 52.898,82
Note: 1 Satuan dapat berdasarkan atas jam operasi untuk Tenaga Kerja dan Peralatan, volume dan/atau ukuran
berat untuk bahan-bahan.
2 Kuantitas satuan adalah kuantitas perkiraan setiap komponen untuk menyelesaikan satu satuan pekerjaan
dari nomor mata pembayaran. Harga Satuan yang disampaikan Penyedia Jasa tidak dapat diubah kecuali
terdapat Penyesuaian Harga (Eskalasi/Deskalasi) sesuai ketentuan dalam Instruksi Kepada Peserta Lelang
3 Biaya satuan untuk peralatan sudah termasuk bahan bakar, bahan habis dipakai dan operator.
4 Biaya satuan sudah termasuk pengeluaran untuk seluruh pajak yang berkaitan (tetapi tidak termasuk PPN
yang dibayar dari kontrak) dan biaya-biaya lainnya.
Analisa EI-312

PROYEK :
No. PAKET KONTRAK :
ITEM PEMBAYARAN NO. : 3.1.(2) PERKIRAAN VOL. PEK. : 90,00
JENIS PEKERJAAN : Galian Batu Lunak TOTAL HARGA (Rp.) : 3.657.223,16

(Rp.) (Rp.)
A. TENAGA
1. Pekerja (L01) Jam 0,0064 24.996,34 159,98

2. Mandor (L03) Jam 0,0032 30.066,21 96,21
JUMLAH HARGA TENAGA 256,19
B. BAHAN
C. PERALATAN
1. Excavator (E10) Jam 0,0032 444.964,26 1.423,89

2. Dump Truck (E09) Jam 0,0726 420.917,24 30.558,59
3. Rock Drill Breaker (E37) Jam 0,0316 98.000,76 3.096,82
D. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 35.335,49

Analisa EI-331

PROYEK :
No. PAKET KONTRAK :
ITEM PEMBAYARAN NO. : 3.3.(1) PERKIRAAN VOL. PEK. : 3.447,00
JENIS PEKERJAAN : Penyiapan Badan Jalan TOTAL HARGA (Rp.) : 3.581.272,33

(Rp.) (Rp.)
A. TENAGA
1. Pekerja (L01) Jam 0,0034 24.996,34 84,99

2. Mandor (L03) Jam 0,0017 25.827,27 43,91
JUMLAH HARGA TENAGA 128,89
B. BAHAN
C. PERALATAN
1. Motor Grader (E13) jam 0,0017 455.614,02 774,54
JUMLAH HARGA PERALATAN 774,54
D. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 903,44

E. OVERHEAD & PROFIT 15,0 % x D 135,52
Analisa EI-531a

PROYEK :
No. PAKET KONTRAK :
ITEM PEMBAYARAN NO. : 5.3.(1a) PERKIRAAN VOL. PEK. : 299,40
JENIS PEKERJAAN : Perkerasan Beton Semen TOTAL HARGA (Rp.) : 446.580.758,27

(Rp.) (Rp.)
A. TENAGA
1. Pekerja (L01) Jam 0,5020 24.996,34 12.548,16

2. Mandor (L03) Jam 0,1004 25.827,27 2.593,06
B. BAHAN
1. Semen (M12) kg 0,7341 1.334,38 979,57

2. Pasir (M01a) M3 0,9602 140.000,00 134.422,48
3. Agregat Kasar (M03) M3 22,1718 47.000,00 1.042.073,66
4. Air (M170) M3 142,7014 14,65 2.090,57
5. Formwork Plate (M195) m2 0,4281 45.000,00 19.264,68
JUMLAH HARGA BAHAN 1.198.830,97
C. PERALATAN
1. Wheel Loader (E15) Jam 0,0071 486.854,58 3.456,67

2. Concrete Mixing Plant (E43) Jam 0,0502 140.264,37 7.041,27
3. Truck Mixer Agitator (E49) Jam 0,0806 634.104,65 51.108,83
4. Concrete Vibrator (for manual) (E20) Jam 0,3012 71.222,06 21.452,08
D. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 1.297.031,04

F. HARGA SATUAN PEKERJAAN ( D + E ) 1.491.585,70
Analisa K-516

PROYEK :
No. PAKET KONTRAK :
ITEM PEMBAYARAN NO. : K -516 PERKIRAAN VOL. PEK. : 351,00
JENIS PEKERJAAN : LAPIS PONDASI BAWAH KONSTRUKSI TELFORD TOTAL HARGA (Rp.) : 445.823.340,85

(Rp.) (Rp.)
A. TENAGA
1. Mandor (L03) Jam 2,0000 15.033,11 30.066,21

2. Operator terlatih (L04) Jam 1,0000 30.066,21 30.066,21
3. Pembantu operator (L05) Jam 1,0000 25.803,30 25.803,30
4. Supir terlatih (L06) Jam 1,0000 30.066,21 30.066,21
5. Pembantu supir (L07) Jam 1,0000 25.803,30 25.803,30
6. Buruh tak terampil (L01) Jam 80,0000 312,45 24.996,34
B. BAHAN
1. Batu pecah 10-15 cm M3 50,0000 2.850,15 142.507,63

2. Batu pecah 5 - 7 cm M3 20,0000 8.817,27 176.345,38
3. Pasir urug M3 30,0000 6.543,33 196.300,00
4. Alat bantu (set@ 3 alat) set 3,2000 2.656,25 8.500,00
JUMLAH HARGA BAHAN 523.653,02
C. PERALATAN
1. Mesin gilas roda besi 6 - 8 ton Jam 5,0000 45.288,84 226.444,20

2. Truk tangki air 115 HP Jam 5,0000 37.516,24 187.581,18
D. JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 1.104.479,97

F. HARGA SATUAN PEKERJAAN ( D + E ) 1.270.151,97
DOKUMEN PENAWARAN HARGA
PEKERJAAN
RUAS 388) (PEN)
LOKASI
CV. FORTUNAM MEAM

SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
Nomor : 1750/SP-SAB/PT.HA/I/2021
ANTARA
PT. HARIARA
DAN
CV. FORTUNAM MEAM
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HANSEN SABAR HASIHOLAN MALAU
Jabatan : Direktur, PT. HARIARA
Alamat : Jl. Falatehan I No.15 Blok M – Jakarta Selatan
Base Camp : Desa Tuntungan 1 Kec. Pancur Batu Kab. Deli Serdang
Bertindak untuk atas nama PT. HARIARA, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ARKADIUS MANURUNG
Jabatan : Direktur, CV. FORTUNAM MEAM
Alamat : Jl. Kenangan Sari III No. 14 B Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang
Bertindak untuk atas nama CV. FORTUNAM MEAM selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa :
Tahun Lokasi Status

No Peralatan Merk/ Type Kapasitas Jumlah pembuatan Saat ini Kepemilikan
1 Dump Truck Mitsubhisi 3-4 M3 1 Unit 2010 Medan Milik Sendiri
Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN, Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat
secara tertulis dalam pasal-pasal berikut :
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA
dalam kondisi baik.
Pasal 2
NEGOISASI HARGA SEWA PERALATAN
Harga Sewa Perlatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara kedua belah
pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang
dalam Paket Pekerjaan Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388)
(PEN) pada Pokja Pemilihan 4 Pekerjaan Konstruksi UKPBJ Kabupaten Tapanuli
Utara.
Pasal 3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PETAMA dan PIHAK KEDUA adalah selama berjalannya
paket Pekerjaan Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388)
(PEN) pada Pokja Pemilihan 4 Pekerjaan Konstruksi UKPBJ Kabupaten
Tapanuli Utara. Terhitung setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan
telah keluar Surat Perjanjian Kerja dari Pemberi Tugas.
Pasal 4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan
kepadanya kwitansi tanda terima dar Ipihak PERTAMA
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansai yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 5
PEMBATALAN
1) Dengan TIDAK dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut-turut
sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA, telah cukup bukti bahw Apihak KEDUA DALAM Keadaan
lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi ersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan
sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah
pihaktelah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah termuat dalam
pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMA yang atas
kuasnya dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK PERTAMA,
bik yang berad adi tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak lain yang mendapati hak
dari padanya.
4) Perjanjian ini secara ototmatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK
KEDUA tidak memenangkan tender Paket Pekerjaan Rekonstruksi Jalan Parsosoran
- Hadataran (No. Ruas 388) (PEN) pada Pokja Pemilihan 4 Pekerjaan
Konstruksi UKPBJ Kabupaten Tapanuli Utara.
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA
1) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap operasi
dan akan memobiliasai ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PIHA KEKDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan
mekanik sesuai dengan kebutuhan
3) PIHAK PETAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan
memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat lain, selain dari
yang tertulis dalam surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan kahar seperti : kebakaran,
gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab
terhadap PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apaun, baik sebagian
maupun seluruhnya.
Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya yang
berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangai oleh kedua pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. HARIARA CV. FORTUNAM MEAM
HANSEN SABAR HASIHOLAN MALAU ARKADIUS MANURUNG

Direktur Direktur
SURAT DUKUNGAN BAHAN MATERIAL
Nomor : RS/009/YRM/2021
Lamp. : 1 ( Satu ) Berkas
Hal : Dukungan Terjaminnya Dan Kesediaan Bahan Atau
Material Galian ‘C’ ( Bukan Logam )
Kepada YTH :
POKJA PEMILIHAN 4 PEKERJAAN KONSTRUKSI UKPBJ
KABUPATEN TAPANULI UTARA
JALAN LETJEND SUPRAPTO NO. 1 TARUTUNG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : F. RONI PARULIAN SIHOTANG,SE

Jabatan : Direktur CV. YORIM
Alamat : Jl. Makmur Gg. Bahagia No. 3 Sidikalang
Pemilik sah Quarry dengan izin resmi Galian C yang berproduksi di Sidikalang – Kabupaten Dairi,
dalam hal ini memberikan dukungan bahan material yang dibutuhkan oleh:

Jabatan : Direktur CV. FORTUNAM MEAM
Alamat : Jl. Kenanga Sari III No. 14B Kota Medan
Dalam melaksanakan pekerjaan pada bagian pelaksanaan kegiatan / paket pekerjaan :
“REKONSTRUKSI JALAN PARSOSORAN-HADATARAN (NO. RUAS 388) (PEN)“
Dengan Jenis Material : “ MATERIAL BATU “
Demikian surat dukungan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab sampai selesai jika
ditunjuk sebagai Pemenang.
Sidikalang, 12 November 2021

Yang Menerima Dukungan, Yang Memberi Dukungan,
CV. FORTUNAM MEAM CV. YORIM
ARKADIUS MANURUNG F. RONI PARULIAN SIHOTANG,SE

Direktur Direktur
NERACA
CV. FORTUNAM MEAM
PER 31 DESEMBER 2020
( DALAM RUPIAH )
AKTIVA PASIVA
AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR

Kas Rp 21.004.520 Hutang Dagang Rp -
Bank Rp 300.000.000 Hutang Pajak Rp -
Piutang Usaha Rp - Hutang Lainnya Rp -
Persediaan Barang Rp -
PPh dibayar dimuka Rp -
Jumlah Rp 321.004.520 Jumlah Rp -
AKTIVA TETAP KEKAYAAN BERSIH

Iventaris Kantor Rp 50.000.000 Modal Rp 350.000.000
Penyusutan Rp (12.500.000)
Jumlah Rp 37.500.000 - Laba Rp 8.504.520
AKTIVA LAIN - LAIN Jumlah Rp 358.504.520

Aktiva Lainnya -
-
JUMLAH AKTIVA 358.504.520 JUMLAH PASIVA Rp 358.504.520
Medan, 19 April 2021

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN
RUAS 388) (PEN)
LOKASI
CV. FORTUNAM MEAM

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang berganda tangan dibawah ini :

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan : CV. FORTUNAM MEAM
atas nama
Alamat : JL. KENANGA SARI III NO. 14B KOTA MEDAN
No. Telepon/HP : 082268554803
Email : fortunammeam888@gmail.com
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388)
(PEN), pada Pokja Pemilihan 4 Pekerjaan Konstruksi UKPBJ Kabupaten Tapanuli Utara dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan : CV. FORTUNAM MEAM
atas nama
No. Telepon/HP : 082268554803
Email : fortunammeam888@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta
Pedirian Nomor:- 19, tanggal 09 JULI 2019 ,dengan Notaris MUHAMMAD INDRA, SH, SpN
Telah terdaftar kedalam Pencatatan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
dengan nomor : AHU-0440220-AH.01.04 Tahun 2019, Diterbitkan di Jakarta tanggal 09 JULI 2019.
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, lansung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6 Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam;
Data-data saya/badan usaha yang saya pimpin adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. FORTUNAM MEAM
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : JL. KENANGA SARI III NO. 14B KOTA MEDAN
No. Telepon/HP : 082268554803
No. Fax :
E - Mail : fortunammeam888@gmail.com
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 19
b. Tanggal : 09 JULI 2019
c. Nama Notaris : MUHAMMAD INDRA,SH,SpN
2. Akta Perubahan Anggaran Dasar

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
C. Pengurus Badan Usaha
No Nama No.Identitas Jabatan dalam Usaha
1. ARKADIUS MANURUNG 1271021201930007 DIREKTUR
2. EVI SANTI HUTABARAT 1271035610830008 KOMISARIS
D. Izin Usaha
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (SBUJPK)
1. Kalsifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
2. Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
3. Subkualifikasi : K1
4. Kode Subklasifikasi : BG004
BG009
5. Subklasifikasi : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kormesial
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya
6. No. Registrasi : 0-1275-06-014-1-02-144113
7. Berlaku Sampai dengan : 19 Februari 2022
8. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK Provinsi Sumatera Utara ( ASPEKINDO )
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (SBUJPK)

1. Kalsifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
2. Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
3. Subkualifikasi : K1
4. Kode Subklasifikasi : SI001
SI003
5. Subklasifikasi : Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana
Sumber Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel
Kereta Api, dan Landas Pacu Bandara
6. No. Registrasi : 0-1275-07-014-1-02-144113
7. Berlaku Sampai dengan : 19 Februari 2022
8. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK Provinsi Sumatera Utara ( ASPEKINDO )
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
1. Nomor Surat : 9120309742525
2. Kalsifikasi Bidang Usaha :
3. Kode KBLI / Kegiatan Usaha : Lampiran
4. Tanggal Terbit Izin Usaha : 20 Juli 2019
5. Instansi Pemberi Izin Usaha : Lembaga OSS Badan Koordinasi Penanaman Modal
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

1. Nomor Surat : 9120309742525
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

1. Nomor Surat : 9120309742525
E. Izin Lainnya
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA (SKDU)
1. Nomor Surat : 503/53/SKU/TS/2019
2. Kalsifikasi Bidang Usaha : -
4. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Kelurahan Tanjung Sari, PEMKO MEDAN
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. Identitas Alamat Persentase
1. ARKADIUS MANURUNG 1271021201930007 JL. GATOT SUBROTO KM 7,5 NO. 80%

277 KOTA MEDAN
3. EVI SANTI HUTABARAT 1271035610830008 JL. KENANGA SARI III NO. 14B 20%
KOTA MEDAN
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 92.147.675.0-121.000
2. No. PKP : S-1686PKP/WPJ.01/KP.0303/2019

Tanggal : 16 Juli 2019
3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 82750406492212919251

Terakhir Nomor / Tanggal Medan, 19 April 2021
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis )
Tempat/Tgl Bulan Jabatan Pengalaman Sertifikat

No. Nama Pendidikan
Tahun Lahir Dalam Kerja Kompetensi
" Proyek " (tahun) Kerja
1 2 3 4 5 6 7
1 Ery Irawan Tebing Tinggi, 10-09-1991 S1-Teknik Sipil Pelaksana Lapangan 3 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan - Kelas I
2 Cikaduli Munthe Bangun, 22-11-1985 D3-Teknik Sipil Petugas K3 3 Sertifikat Petugas SMK3

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ery Irawan

Tempat/Tgl/Lahir : Tebing Tinggi, 10-09-1991
Pendidikan : S1-Teknik Sipil
Jabatan : Pelaksana Lapangan
Profesi /Keahlian : Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan - Kelas I
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat
pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Rekonstruksi Jalan
Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN), untuk Perusahaan CV. FORTUNAM MEAM, terhitung
mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan
Ery Irawan
Pelaksana Lapangan
Mengetahui
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN
Nama : Cikaduli Munthe

Tempat/Tgl/Lahir : Bangun, 22-11-1985
Pendidikan : D3-Teknik Sipil
Jabatan : Petugas K3
Profesi /Keahlian : Sertifikat Petugas SMK3
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat
pelaksanaan dan tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Rekonstruksi Jalan
Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN), untuk Perusahaan CV. FORTUNAM MEAM, terhitung
mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab, untuk dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan
Cikaduli Munthe
Petugas K3
Mengetahui
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
CV. FORTUNAM MEAM
PEKERJAAN
REKONSTRUKSI JALAN PARSOSORAN - HADATARAN (NO. RUAS 388) (PEN)
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
Ery Irawan Cikaduli Munthe
Pelaksana Lapangan Petugas K3
MANDOR
KEPALA TUKANG TUKANG
PEKERJA

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
H. Data Fasilitas /Peralatan / Perlengkapan
Merk, Type dan Tahun Keadaan Lokasi Kepemilikan Bukti

No. Jenis Jumlah Kapasitas
No. Mesin Peralatan Pembuatan Baik/rusak Sekarang /status Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dump Truck 1 3 - 4 M3 Mitsubihsi 2010 Baik Medan Sewa Surat Perjanjian
2 Mesin Gilas 1 6-8T Sakai R2-2K 2019 Baik Pekanbaru Milik Sendiri Invoice
3 Concrete Mixer 1 0,3 - 0,6 M3 Tigon TCM - 500 HD 2019 Baik Medan Milik Sendiri Invoice
4 Motor Grader 1 100 HP Cat 120 GC 2019 Baik Pekanbaru Milik Sendiri Invoice

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas/Penguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat / Tlp Nomor Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10
3.

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih.Untuk perusahaan yang beru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Penguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp Nomor Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DI JL. GURU
SINUMBA, JL.
GURU
PENINGKATAN JALAN - PENGASPALAN
SINUMBA 2, JL. JL. PINANG BARIS
JALAN DI JL. GURU SINUMBA, JL. GURU DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA 16/SP/DPUKM/APBD/L
1 SI003 GURU NO. 114-C TELP. 30-10-2020 Rp 1.645.169.776 10-12-1019 09-12-2019
SINUMBA 2, JL. GURU SINUMBA 3 KEL. MEDAN PSE-3/2019
SINUMBA 3 KEL. (061) 8451766
HELVETIA TIMUR KEC. M. HELVETIA
HELVETIA
TIMUR KEC. M.
HELVETIA

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Bidang/Sub Pemberi Tugas/

Kontrak Progres Terakhir
Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Alamat/ No/ Prestasi
Pekerjaan Nama Nilai Tanggal
Telepon Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
J. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir *) (Terlampir)
Nomor : 82750406492212919251
Tanggal : Medan, 19 April 2021
Nama Auditor : -
Kekayaan Bersih : Rp 358.504.520
Tiga Ratus Lima Puluh Delapan Juta Lima Ratus Empat Ribu Lima Ratus
Dua Puluh Rupiah
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
LEMBAR ISIAN PERHITUNGAN SKK
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) Sisa Kemampuan Paket (SKP)
A. DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : CV. FORTUNAM MEAM
Nama Pimpinan/Direktur : ARKADIUS MANURUNG
Kualifikasi/Golongan Usaha : Kecil
Alamat Perusahaan :
No. Telepon/HP : 082268554803

NPWP : 92.147.675.0-121.000
Kekayaan Bersih : Rp 358.504.520,00
Jumlah paket yang sedang dilaksanakan : 0 Paket
Jumlah nilai paket yang sedang dilaksanakan : Rp -
Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt) : Rp 1.645.169.776,00
B. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

1. Modal Kerja (MK) MK = fl x KB
fl = Faktor Likuiditas
0,3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
KB = Kekayaan Bersih
MK = Rp 107.551.356,00
2. Kemampuan Keuangan (KK) KK = fp x MK

fp = Faktor Perputara Modal
= 6 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
MK = Modal Kerja
KK = Rp 645.308.136,00
3. Sisa Kemampuan menangani paket pekerjaan (SKP)

SKP = KP - Jumlah Paket yang Dilaksanakan
KP = Kemampuan menangani paket Pekerjaan
SKP = 5 PAKET
4. Kemampuan Dasar (KD) KD = 3 x NPt

KD = Kemampuan Dasar
NPt = Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt)
= Rp 1.645.169.776,00
KD = Rp 4.935.509.328,00
Demikian isian SKK/SKP ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia dituntut dimuka pengadilan
apabila dikemudian hari ternyata kami buat tidak benar.

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. FORTUNAM MEAM
No.KTP : 1271021201930007
No. Telepon / HP : 082268554803
E-Mail : fortunammeam888@gmail.com

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam Permasalahan terkait dengan pengadilan.
2. Perusahaan kami tidak pailit/bangkrut.
3. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
4. Tidak masuk daftar hitam.
5. Tidak sedang menjalani sanksi pidana
6. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD
7. Data Kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaani, atau kepala cabang, dari seluruh
anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

yang membuat pernyataan
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUT SERTAKAN TENAGA KERJA
DALAM PROGRAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)

Jabatan : DIREKTUR
No.KTP : 1271021201930007
No. Telepon / HP : 082268554803
Apabila Perusahaan kami ditunjuk sebagai Pemenang dalam pengadaan Pekerjaan : Rekonstruksi
Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN),maka kami bersedia mengikut sertakan seluruh
tenaga kerja dalam Program Jamsostek Sektor Jasa Konstruksi atau Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) bidang pekerjaan Konstruksi.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

yang membuat pernyataan
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYAMPAIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA PERSONEL

Jabatan : DIREKTUR
No.KTP : 1271021201930007
No. Telepon / HP : 082268554803
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyampaikan Sertifikat Kompetensi Kerja
Personel yang dipersyaratkan dalam Dokumen Pemilihan Pengadaan Langsung pada saat rapat
persiapan penunjukan penyedia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Yang Membuat Pernyataan,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
PAKET PEKERJAAN :
REKONSTRUKSI JALAN PARSOSORAN - HADATARAN (NO. RUAS 388) (PEN)
Pemberi Tugas : Pemerintah Daerah Kabupaten Tapanuli Utara
Lokasi Pekerjaan : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
Nomor Kontrak : -
Waktu Pelaksanaan : 115 ( Seratus Lima Belas ) Hari Kalender
DISUSUN OLEH:
CV. FORTUNAM MEAM

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
Kepemimpinan dan partisipasi pekerja dalam keselamatan kerja merupakan hal

mendasar dalam mewujudkan keselamatan konstruksi. Oleh karena itu setiap persahaan
jasa konstruksi harus menerapkan program keselamtan konstruksi agar tercipta
lingkungan kerja yang aman dan meminimalisisr kecelakan kerja.
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal

1. Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
Memuat daftar isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan
konstruksi dan ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi.
Daftar isu, terdiri atas:
1.
Identifikasi isu internal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan
pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di antaranya:
a. Tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas;

b. Kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya;
c. Kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya, pengetahuan, dan
kompetensi (seperti modal, waktu, sumber daya manusia, proses, sistem, dan
teknologi);
d. Hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;
e. Pengaturan waktu kerja;
f. Kondisi kerja; dan
g. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
2. Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan
konstruksi dan pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di
antaranya:
a. Lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam;
b. Subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi baru, dan munculnya
pekerjaan baru;
c. Pengetahuan baru tentang produk dan pengaruhnya terhadap kesehatan
dan keselamatan;
d. Hubungan dengan kepentingan pengguna jasa terkait dengan pekerjaan
konstruksi;
e. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.
DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL
KATEGORI JENIS JENIS SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

NO ISU DAMPAK
ISU ISU SWOT ISU INTERNAL EKSTERNAL
Kebutuhan:
Keinginan:
- sesuai jadwal
- Tidak
- sesuai metode kerja
Surat mengganggu
Jadwal Pekerja Harapan:
Perintah aktifitas
Pekerjaan bekerja lebih Ancaman - tidak terjadi
1. Kinerja Eksternal Kerja Harapan:
dipercepat, dari 1 shif (Threat) kecelakaan &
(SPK) - metode kerja
penyakit akibat kerja
aman terhadap
- proyek tdk dihentikan
lingkungan
/ tdk
didemo
Keinginan : Keinginan:
Struktur - Penambahan Personil - Tidak
organisasi diharapkan penerapan mengganggu
Keselamatan Penambahan Struktur SMKK aktifitas
Kekuatan
2. Konstruksi personil Kinerja Internal Organisasi lebih efektif; Harapan:
(Strength)
dalam Harapan - metode kerja
pekerjaan - tidak terjadi aman terhadap
kecelakaan & lingkungan
Keinginan:
- Pekerjaan sesuai Keinginan:
jadual - Tidak mengganggu
Pekerjaan harus mengikuti
Ancaman Instruksi Harapan: aktifitas
3. Wabah Covid -19 protokol kesehatan/ Covid - Kesehatan Eksternal
(Threat) Menteri PUPR - Pekerja tidak terkena Harapan:
19
Covid -19 - Pekerja mentaati
- Proyek tidak protokol Covid -19
dihentikan
Keinginan:
Keinginan:
- Penerapan SMKK lebih
- Tidak mengganggu
Struktur organisasi Kekuatan Instruksi efektif
4. Penambahan personil Kinerja Internal aktifitas
Satgas Covid - 19 (Strength) Menteri PUPR Harapan:
Harapan:
- Pengawasan lebih
- Aktifitas lancar
efektif
Dibuat Oleh,
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
CV. FORTUNAM MEAM CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG Ery Irawan

Direktur Pelaksana Lapangan
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
No. Identitas : 1271021201930007
Jabatan : DIREKTUR
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN).
pada Pokja Pemilihan 4 Pekerjaan Konstruksi UKPBJ Kabupaten Tapanuli Utara, berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
Materai 10000
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami berkomitmen untuk:

Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani oleh Pimpinan
1.
perusahaan.
2. Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat sekitar di sekitar tempat kerja.
Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan Konstruksi
3.
guna meningkatkan budaya Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.
Untuk mencapainya, kami akan:

Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta sumber daya yang
1.
relevan.
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan
persyaratan lainnya terkait Keselamatan Konstruksi.
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga kerja
untuk meningkatkan kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.
Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi

1.
Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan
terhadap risiko bahaya cidera ringan, sedang dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik
dan lingkungan, setiap personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat perilaku
tidak selamat atau kondisi tidak aman dalam melakukan pekerjaan.
2. Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan
dilanjutkan sampai semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan.
3. Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan
Konstruksi untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan
4.
bertanggungjawab.
5. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi
apabila setelah diverifikasi bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan
berdampak mengganggu kemajuan pekerjaan
6. Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.

Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
B.1. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG.

Lokasi : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
Tanggal Dibuat : Medan, 15 November 2021
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RESIKO

PERSYARATAN
KEMUNG KEPARAH NILAI TINGKAT PENGENDALIAN KEMUNG KEPARAH NILAI TINGKAT
NO IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA PEMENUHAN PENGENDALIAN KET.
URAIAN PEKERJAAN KINAN AN RISIKO RISIKO LANJUTAN KINAN AN RISIKO RISIKO
(Sekenario Bahaya) (Tipe Kecelakaan) PERATURAN AWAL
(F) (A) (F X A) (TR) (F) (A) (F X A) (TR)
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UU No. 1 Thn 1970 Tentang K3, UU No. 13

Menggunakan APD Standar SNI, Bekerja Risiko
Thn 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dan
1 Coor Tertimpa Material Beton Luka Berat sesuai dengan Metode Pelaksanaan, 3 5 15 Berat Administratif N/A N/A N/A N/A dapat
UU Nomor 2 Thn 2017 Tentang Jasa
Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik diterima
Konstruksi
Dibuat Oleh,

Page 1 of 1
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS

Lokasi : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
Tanggal Dibuat : Medan, 15 November 2021
SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RISIKO INDIKATOR

URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA JADWAL PELAKSANAAN BENTUK MONITORING PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tim Pelaksana
Semua Tahapan Peralatan - SDM sesuai Checklist
Menggunakan APD Standar SNI, Bekerja sesuai dengan Metode Dapat dilaksanakan sesuai memahami dan Direktur dan Pelaksana
1 Pekerjaan selesai Coor Kebutuhan - Buku Sesuai Time Schedule Laporan Harian
Pelaksanaan, Menjalankan Instruksi Kerja dengan baik dengan tahapan pekerjaan melaksanakan sesuai Lapangan
tanpa kecelakaan Petunjuk RKK
Metode Kerja
Dibuat Oleh,
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
CV. FORTUNAM MEAM CV. FORTUNAM MEAM CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG Cikaduli Munthe Ery Irawan

Direktur Petugas K3 Pelaksana Lapangan
Page 1 of 1
B.3. Standar dan peraturan perundangan
B.3. Standar
Tabel 3.
dan
Standar
peraturan
Peraturan
perundangan
Perundang – Undangan
Nomor
Peraturan Perundang – Undangan
Dokumen
1 Undang-Undang Dasar 1945
2 UU No. 1/1970 Tentang Keselamatan Kerja
3 UU No. 23/1992 Tentang Kesehatan
4 UU No. 3/1992 Tentang Jaminan Sosisal Tenaga Kerja
5 Undang-Undang No. 18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi
6 Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3
7 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
Konstruksi Bidang
8 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. : Ins/11/M/BW/1997 Tentang
Pengawasan Khusus K3 Penanggulan Penanggulangan Kebakaran Kebakaran
9 Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I No. : Kep-186/Men/1999 : Kep-
186/Men/1999 Tentang Unit PenanggulangTentang Unit
Penanggulanganan Kebakaran di Tempat Kerja Kebakaran di Tempat Kerja
10 Instruksi Menteri Tenaga Kerja No. : Ins/11/M/BW/1997 Tentang
Pengawasan Khusus K3 Penanggulangan Kebakaran
B.3. Standar
Tabel 4.
dan
Standar
peraturan
Peraturan
perundangan
Perundang – Undangan
PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN KETENTUAN
Peraturan Menteri Tenaga Kerja

K3 Pada Konstruksi Bangunan
No.01/Men/1980
Kualifikasi Juru Las
No.02/Men/1982
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Tata Cara Pelaporan Dan
No.03/Men/1998 Pemeriksaan Kecelakaan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Syarat-Syarat Pemasangan Dan
No.04/Men/1980 Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Panitia Pembina Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Serta
Tata Cara
No.Per 04/Men/1987 Penunjukkan Ahll Keselamatan Kerja
Pesawat Angkat Dan Angkut
No. Perm05/Men/1985
Keputusan Menteri Tenaga Kerja
Unit Penanggulangan Kebakaran Di Tempat Kerja
No.Kep-186/Men/1999
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan
Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Transmigrasi No. Per.Ol/Men/1981
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Kualifikasi Dan Syarat-Syarat
Transmigrasi No. Per.Ol/Men/1989 Operator Keran Angkat
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam
Transmigrasi No. Per.O2/Men/L980 Penyelenggaraan Keselamatan Kerja
Peraturan Menteri Perburuhan Syarat Kesehatan, Kebersihan Serta
No. 7 tahun 1964 Penerangan Dalam Tempat Kerja
Nilai Ambang Batas Faktor Fisika
Kep.Menaker No. Kep. 51/Men/1999
Di Tempat KerjaKerja
Nilai Ambang Batas Faktor Kimika
Surat Edaran No. Seso1/Men/1997
Di Tempat KerjaKerja
Surat Edaran Dirjen Binawas
Penggunaan Alat Pelindung Diri
No 05/Bw/1997
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Keselamatan kerja merupakan suatu permasalahan yang banyak menyita perhatian berbagai perusahaan saat ini karena
mencakup permasalahan segi perikemanusiaan, biaya dan manfaat ekonomi, aspek hukum, pertanggung jawaban
serta citra perusahaan itu sendiri
C.1. Sumber Daya
Sumber daya yang digunakan untuk menunjang program keselamatan konstruksi adalah pekerja dan petugas K3
(sumber daya manusia), alat pelindung diri (APD) dan perlengkapan K3.
a. Sumber daya manusia, struktur organisasi K3, tugas dan tanggung jawab
PENANGGUNG JAWAB K3
EMERGENCY/ P3K KEBAKARAN

KEDARURATAN
Tugas dan tanggung jawab masing – masing jabatan adalah sebagai berikut
1 Penanggung Jawab K3
> Menentukan dan memutuskan kebijakan K3 perusahaan
> Bertanggung jawab atas terlaksananya K3 secara Menyeluruh
> Menangani dan mengevaluasi terhadap pelaksanaan K3 di lapangan
> Memimpin rapat unit K3
> Merencanakan dan mengendalikan pelaksanaan K3 di lapangan
> Melaporkan kepada manajemen apabila terjadi kecelakaan kerja.
> Mengajukan anggaran dana yang berkaitan dengan sarana dan prasarana tanggap darurat perusahaan.
>
Mengundang partisipasi seluruh karyawan untuk melangsungkan latihan K3 di lingkungan kerja/perusahaan.
> Menjadwalkan pertemuan rutin maupun non rutin Unit Tanggap Darurat.
> Menyusun rencana pemulihan keadaan darurat perusahaan.
> Mengoordinasi kinerja semua regu tanggap darurat.
> Mempertanggungjawabkan semua program K3 kepada pimpinan perusahaan.
2. Emergency/Kedaruratan
> Memimpin prosedur evakuasi secara aman, selamat dan cepat.
> Bertanggung jawab serta cepat tanggap terhadap kecelakaan darurat.
> Membantu Melakukan inspeksi pelaksanaan K3 terhadap kondisi pekerjaan yang beresiko tinggi serta memberikan
solusi pencegahan
> Segera berkoordinasi dgn semua pihak K3 jika terjadi kecelakaan.
>
Melaporakan segala kekurangan/kerusakan sarana dan prasaran evakuasi di lingkungan kerja/perusahaan
kepada penanggung jawab K3 maupun kepada pimpinan perusahaan.
> Melaporkan adanya korban tertinggal, terjebak ataupun terluka kepada regu P3K, penanggung jawab K3 maupun
pimpinan perusahaan.
3. Petugas P3K
> Melaksanakan tindakan P3K.
> Selalu siap dalam setiap kecelakaan yang terjadi.
> Selalu koordinasi dgn Petugas K3 yang lain
> Menyiapkan semua kebutuhan pengobatan ( Kotak P3K )untuk penangan kecelakaan, baik kecelakaan
ringan maupun yang berat
>
Melaporkan segala kekurangan/kerusakan sarana dan prasaran P3K di lingkungan kerja/perusahaan kepada
penanggung jawab K3 maupun pimpinan perusahaan.
>
Melaporkan kepada penanggung jawab K3 maupun pimpinan perusahaan bilaman terdapat korban yang
memerlukan tindakan medis lanjut pihak ke tiga di luar perusahaan.
4. Petugas Pemadam Kebakaran

> Melangsungkan pemadaman kebakaran menggunakan semua sarana pemadam api di lingkungan
kerja/perusahaan secara aman, selamat dan efektif.
> Selalu koordinasi dengan penanggung jawab
> Selalu koordinasi dengan petugas K3 yang lain
> Selalu siap jika terjadi kecelakaan yang menyebabkan kebakaran
> Mengidentifikasi semua peralatan yang rentan terhadap bahaya kecelakaan.
>
Melaporkan segala kekurangan/kerusakan sarana dan prasarana pemadam api di lingkungan kerja/perusahaan
kepada penanggung jawab K3 maupun pimpinan perusahaan.
b. Alat Pelindung Diri/Apd (Body Protection Equipment)
NO. NAMA KETERANGAN
1 Helm Safety Pelindung Kepala dari Benturan Beda Tajam dan Keras
2 Masker Safety Melindungi hidung dari Debu dll.
3 Kacamata Safety Melindungi Mata dari Debu dan Silau Matahari dll.
4 Sarung Tangan Melindungi Tangan dari Iritasi Kulit
5 Rompi Pengenal Sebagai Pengenal sebagai Pekerja Proyek
6 Sepatu Safety Pelindung Kaki dari Benda Tajam dll.
7 Safety Belt Melindungi diri agar tidak mudah jatuh dari ketinggian
8 Kotak P3K Perlengkapan Obat-obatan
c. Perlengkapan K3
NO. NAMA KETERANGAN

1 Sanduk K3 Tulisan Hijau Dasar Putih
( himbauan secara umum Pelaksanaan Proyek)
2 Rambu- rambu lalu lintas Hati-hati Jalan Anda Sedang DiPerbaiki,
Awas Ada Galian, dll
3 APAR Pemadam Kebakaran
4 Perlengkapan P3K Kotak P3K,perban,kapas,rivanol,betadin, dll.
5 Papan Pengumuman K3 Informasi K3
C.2. Kompetensi
Kompetensi adalah kemampuan individu untuk melakukan pekerjaan dengan benar. Selain itu kompetensi adalah
seperangkat perilaku yang memberikan panduan terstruktur untuk identifikasi, evaluasi dan pengembangan perilaku dalam
individu karyawan. Adapun kompetensi yang harus dipebuhi oleh petugas K3 adalah sebagai berikut
KOPETENSI PENANGGUNG JAWAB K3

PERSYARATAN TUGAS WEWENANG
Berpendidiakan Sarjana, a. a.
Membantu mengawasi Memasuki tempat kerja sesuai dengan keputusan
Sarjana Muda atau Sederajat dengan pelaksanaan peraturan penunjukan;
perundangan keselamatan dan
Ketentuan sebagai berikut : b.
kesehatan kerja sesuai dengan
1. bidang yang ditentukan dalam
Sarjana dengan pengalaman
keputusan penunjukannya;
kerja sesuai dengan bidang
Meninta keterangan dan atau informasi
keahliannya sekurang - kurangnya
mengenai pelaksanaan syarat-syarat
3 Tahun.
b. keselamatan dan kesehatan kerja ditempat
2 Memberikan laporan kepada kerja sesuai dengan keputusan penunjukannya;
pimpinan perusahaan mengenai
Sarjana Muda atau Sederajat hasil pelaksanaan tugas dengan
dengan pengalaman kerja sesuai ketentuan sebagai berikut:
dengan bidang keahliannya
sekurang- kurangnya 3 tahun.
1. Untuk ahli keselamatan dan c.

kesehatan kerja di tempat kerja Memonitor, memeriksa, menguji, menganalisa,
a. Berbadan sehat; satu kali dalam 3 (tiga) bulan mengevaluasi dan memberikan persyaratan
b. Berkelakuan baik; serta pembinaan keselamatan dan kesehatan
c. Bekerja penuh di instansi yang kerja yang meliputi:
bersangkutan; 2.
d. Lulus seleksi dari Tim Penilai. Untuk ahli keselamatan dan
kesehatan kerja di perusahaan 1.
yang memberikan jasa Keadaan dan fasilitas tenaga kerja.
dibidang keselamatan dan
kesehatan kerja setiap saat
setelah selesai melakukan 2.
kegiatannya; Keadaan mesin-mesin, pesawat, alat-alat
kerja, instalasi serta peralatann lainnya.
c. Merahasiakan segala keterangan

tentang rahasia
perusahaan/instansi yang didapat
3. Penanganan bahan-bahan.
berhubungan dengan
jabatannya. 4. Proses produksi.
5. Sifat pekerjaan.
6. Cara kerja.
7. Lingkungan kerja.
C.3. Kepedulian
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah proteksi bagi setiap karyawan agar terjaga ketika berangkat sampai pulang
bekerja. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) wajib ditaati setiap karyawan dengan tempat kerja resiko tinggi. Kebijakan ini
tidak hanya diperuntukkan bagi karyawan tapi juga pengusaha ( pemilik perusahaan ), owner,subkontraktor, atau
siapa saja harus mematuhi ketika masuk area Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Sebagai wujud kepedulian terhadap
k3 maka setiap orang harus memiliki tanggung jawab dan kepedulian terhadap k3 dengan penjabaran sebagai berikut :
1. Tenaga Kerja/Karyawan harus :

> Bekerja sesuai dengan semua prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
>
Mengenakan alat perlindungan diri yang benar dan dengan cara yang benar, seperti yang diperintahkan oleh
pengawas, atau sesuai pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan rekomendasi serta petunjuk dari
pabrik pembuatnya.
> Memberi contoh yang baik bagi seluruh tenaga kerja/karyawan.
> Segera melapor dan menghentikan perilaku atau kondisi yang tidak aman kepada penanggung jawab K3
>
Segera melaporkan semua pelanggaran-pelanggaran keamanan, insiden, kerusakan terhadap harta benda dan
lingkungan, nyaris celaka, cedera atau sakit kepada penanggung jawab K3.
2.
Pengusaha ( Perusahaan ) mempunyai tanggung jawab untuk menjamin kesehatan, keselamatan dan kesejahteraan
karyawan dan melindungi harta benda dan lingkungan melalui program promosi, pencegahan, perlindungan,
partisipasi karyawan dan pelatihan-pelatihan secara terus menerus dan dalam bentuk peningkatan yang
berkelanjutan.
3.
Subkontraktor (Pihak ke Tiga) Mempunyai tanggung jawab untuk memenuhi dan mengaplikasikan semua kebijakan-
kebijakan dan prosedur-prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Perusahaan dalam lingkup kerja mereka selama
kontrak kerja mereka dengan Pengusaha ( Perusahaan ).
C.4. Komunikasi
Program komunikasi disampaikan secara lisan sekurang-kurangnya melalui safety talk yang terdiri dari safety morning,
toolbox meeting/safety briefing, HSE meeting, safety induction dan secara tertulis melalui sarana seperti spanduk, rambu,
banner, billboard, sticker, pamflet, majalah dinding, papan pengumuman, dll.
a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Induksi Keselamatan Konstruksi
(construction safety induction) dilakukan untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan, tamu, pemasok, dan pihak-
pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang akan masuk ke dalam area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
>
Untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan dijelaskan mengenai komitmen dan kebijakan keselamatan
konstruksi, risiko dan bahaya yang dihadapi dalam melakukan pekerjaan, pengendalian risiko yang dapat dilakukan
serta program penerapan SMKK pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
>
Untuk tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait dijelaskan mengenai peraturan Keselamatan Konstruksi yang berlaku
di loaksi pekerjaan, prosedur evakuasi dalam keadaan darurat, dan menjelaskan area-area yang berbahaya.
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning) yang ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan pagi hari (safety morning) diikuti oleh
seluruh pekerja setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah-masalah tentang Keselamatan
Konstruksi secara umum pada pelaksanaan konstruksi hari itu.
c. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) yang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan kelompok kerja
(toolbox meeting) diikuti oleh kelompok pekerja sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah- masalah
tentang Keselamatan Konstruksi secara khusus pada pelaksanaan konstruksi yang akan dilakukan.
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi
d.
(construction safety meeting)
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan

Konstruksi (construction safety meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting) dipimpin oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan/atau Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diikuti oleh seluruh Kepala Unit Kerja.
e. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya- bahaya
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya-bahaya sesuai tingkat risiko atas pekerjaan
yang dilaksanakan yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi.
f. Memuat jadwal program komunikasi sekurang-kurangnya sesuai dengan ketentuan pada poin a – poin e.
TABEL JADWAL PROGRAM KOMUNIKASI
Waktu
No Jenis Komunikasi PIC
Pelaksanaan
Induksi Keselamatan Konstruksi (safety Direktur dan Pelaksana Sebelum Pekerjaan Dimulai/
1
induction) Lapangan Pada saat PCM pekerjaan dengan Dinas
Direktur dan Pelaksana

2 Pertemuan pagi hari (safety morning) Setiap Hari di direksikeet
Lapangan
Pertemuan kelompok kerja (toolbox Direktur dan Pelaksana

3 Seminggu Sekali di direksikeet
meeting) Lapangan
Rapat Keselamatan Konstruksi Direktur dan Pelaksana

4 Seminggu sekali di direksikeet
(construction safety meeting) Lapangan

5 HSE Statistic Board Akan di Pasang Pada direksikeet
Lapangan
Papan Pengumuman Keselamatan Direktur dan Pelaksana Akan di Pasang Pada direksikeet dan pintu
6
Konstruksi Lapangan masuk lokasi pekerjaan.
C.5. Informasi Terdokumentasi

a.
Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan baik berupa prosedur,
petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain-lain yang terdokumentasi.
b.
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian dokumen atas semua dokumen yang dimiliki dan
ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
Semua informasi baik itu informasi internal maupun eksternal yang berkaitan dengan program, kinerja, penerapan K3 dan
penanganan kecelakaan kerja akan didokumentasikan dengan baik serta disimpan untuk jangka waktu 10 tahun sebagai
bukti otentik.
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN (JOB SAFETY ANALYSIS)
No :
Pengawas Pekerjaan :
Departemen :
Nama Pekerja : Ery Irawan

Nama Paket Pekerjaan : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)
Tanggal Pekerjaan :
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
√ Helm/Safety Helmet √ Rompi Keselamatan/Safety Vest √ Pelindung Wajah/Face Shield
√ Sepatu/Safety Shoes √ Pelindung di ketinggian/Full Body Harness √ Penutup Telinga/Ear Mufs
√ Sarung Tangan/Safety Gloves √ Kacamata Pengaman/Safety Glasses √ Penyumbat Telinga/Ear Plug
√ Masker Pernafasan/Respiratory √ Baju kerja Las/Appron √ lain-lain / Others …………….
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
Menggunakan APD Standar SNI, Bekerja sesuai dengan

1 Coor Tertimpa Material Beton Metode Pelaksanaan, Menjalankan Instruksi Kerja dengan
Lapangan
baik
Dibuat Oleh,

D.1. Perencanaan Operasi
Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Kegiatan K3 akan tekendali dari peran penting koordinasi kepengurusan dari K3, oleh karena itu
secara garis besar dapat digambarkan fungsi dan tugas dari kepengurusan K3 yakni :
a. Penanggung jawab
√ penanggung jawab utama terselenggaranya K3 memberikan himbauan terkait
metode/prosedur terkait pelaksaan kerja kepada pekerja.
√ Mengaudit pelaksanaan K3
b. Emergency
√ siap siaga dalam menanggapi persoalan yang genting dan darurat
√ selalu koordinasi dgn staf yang lain
c. P3K
√ siap siaga dalam menangani kecelakaan
√ selalu koordinasi dgn pihak manajemen
√ penyediaan pengobatan
d. Kebakaran
√ siap sedia dalam menanggapi jika terjadi kebakaran di lokasi proyek
√ selalu koordinasi dengan pihak/ petugas K3 yang lain
e. Pengendalian terhadap lingkup pekerjaan
pengendalian terhadap lingkup pekrjaan secara garis besar dapat terwujud dengan cara sbb:
a. menyediakan metode dan instruksi kerja yang jelas

b. mengidentifikasi potensi bahaya atau risiko yang sangat fatal dari setiap item pekerjaan
c. mencari solusi atau pencegahan
d. ketegasan serta disiplin dalam penerapan K3
f. Rencana Inspeksi
Tujuan inspeksi : mencegah terjadinya kecelakaan akibat kecerobohan pekerja disebabkan kondisi/
lingkungan kerja yang berbahaya Inspeksi dilakukan secara berkala :
Isnpeksi harian : dilaksanakan pada pagi hari, pada puncak pekerjaan dan sore hari menjelang
1.
pulang
2. Inspeksi mingguan : dilaksanakan seminngu sekali sekaligus memberikan pengarahan kepada
pekerja yang dilakukan oleh GS/ Kepala Proyek
Inspeksi bulanan : dilaksanakan sebulan sekali secara menyeluruh yang dipimpin langsung oleh
3.
kepala proyek
g. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )
Tindakan P3K merupakan hal yang segera dan utama dalam menangani kecelakaan atau
musibah,dalam hal ini petugas P3K menjadi peranan penting dalam menanggapi persoalan seperti ini.
Tindak lanjut dalam menangani pasien akan menjadi tanggung jawab dari pihak manajemen untuk
menghantarkan ke pusat kesehatan terdekat dan bias menyelesaikan persoalan ini sampai selesai.
Urutan garis tanggung jawab terlihat pada diagram berikut ini;
D.2 Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
D.2.1 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Memuat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait
dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Seluruh pekerjaan konstruksi dan
penerapan SMKK pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi harus memiliki prosedur dan/atau petunjuk
kerja yang telah ditandatangani. Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-kurangnya memuat
dokumen sebagai berikut:
Tabel 16 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

Nomor Daftar Dokumen
No. Disahkan oleh
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)
Mekanisme Organisasi
Prosedur dan/atau instruksi kerja

yang menggambarkan hubungan
kerja antara Pelaksana Pekerjaan
Lapangan
Konstruksi dengan Kantor Pusat
Penyedia Jasa
Sumber Daya

yang menggambarkan hubungan Penanggung Jawab Peralatan
kerja antara Pelaksana Pekerjaan dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dengan Kantor Pusat Konstruksi
Penyedia Jasa
Kepedulian
Prosedur dan/atau petunjuk kerja
peningkatan kepedulian Kepala Pelaksana Pekerjaan
Keselamatan Konstruksi berdasarkan Konstruksi dan Ahli Teknik terkait
tingkat risiko
Komunikasi
Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan
induksi Keselamatan Konstruksi
Kepala Pelaksana Pekerjaan
(safety induction)
Konstruksi
Penanggung Jawab
pertemuan pagi hari (safety
morning)
Konstruksi
Penanggung Jawab
pertemuan kelompok kerja (toolbox
meeting)
Konstruksi
Penanggung Jawab
Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)
Konstruksi
Penanggung Jawab
penerapan informasi bahaya-
bahaya
Konstruksi
Informasi TerdokumentasiProsedur
Prosedur pengendalian dokumen Kepala Pelaksana Pekerjaan

atas semua dokumen yang dimiliki Konstruksi
Nomor Daftar Dokumen
No. Disahkan oleh
Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)
Pengelolaan Keselamatan Kerja

Penanggung Jawab Teknik
pelaksanaan pekerjaan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab

sistem keamanan bekerja Keselamatan Konstruksi

sistem izin kerja Keselamatan Konstruksi
Pengelolaan Kesehatan Kerja
Ahli terkait dan Kepala Pelaksana

Pekerjaan Konstruksi /Wakil
pengelolaan kesehatan kerja
Manajemen
Pengamanan Lingkungan Kerja
Ahli terkait dan Kepala Pelaksana

Pekerjaan Konstruksi /Wakil
pengamanan lingkungan
Manajemen
Pengelolaan Lingkungan Kerja
Penanggung Jawab
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Keselamatan Konstruksi dan
pengelolaan lingkungan kerja Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi /Wakil Manajemen
Penanggung Jawab
pengelolaan Tata Graha
(Housekeeping)
Konstruksi /Wakil Manajemen

pengelolaan sampah Keselamatan Konstruksi.
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat

kondisi tanggap darurat sesuai Keselamatan Konstruksi dan
dengan sifat dan klasifikasi Kepala Pelaksana Pekerjaan
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Konstruksi

penyelidikan insiden (kecelakaan, Keselamatan Konstruksi dan
kejadian berbahaya, dan penyakit Kepala Pelaksana Pekerjaan
akibat kerja) Konstruksi
Inspeksi dan Audit

Ahli Teknik terkait atau
Prosedur dan/atau instruksi kerja Penanggung Jawab
inspeksi Keselamatan Konstruksi dan Wakil
Manajemen

Patroli Keselamatan Konstruksi Keselamatan Konstruksi dan Wakil
Manajemen

Prosedur dan/atau instruksi kerja Penanggung Jawab
audit internal Keselamatan Konstruksi dan Wakil
Manajemen
Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Penanggung Jawab
terkait pelaksanaan tinjauan
Keselamatan Konstruksi dan Wakil
manajemen
Manajemen
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E.1. Pemantauan Dan Evaluas
a. Inspeksi
> Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
> Lembar Periksa
> Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form)
b. Patroli Keselamatan Konstruksi
c. Audit
d. Jadwal Inspeksi dan Audit
JADWAL INSPEKSI DAN AUDIT
Bulan Ke- Bulan Ke-

No. Kegiatan PIC
1 2 3 4
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi √ √ √ √
Lapangan
2 Patroli Keselamatan Konstruksi √ √ √ √
Lapangan
3 Audit internal √ √
Lapangan
Dibuat Oleh,
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
Direktur
E.2. Tinjaun Manajemen
Menyelidiki serta mengindetifikasi kembali terkait rekomendasi dari pelaksanaan K3 secara
menyeluruh.
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Elemen
TINJAUAN MANAJEMEN
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal Berlaku :
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :
Rencana Tindak Target Penanggung

No. Permasalahan Status
Lanjut Waktu Jawab
Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
TABEL PENINGKATAN KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Skala Penilaian Saran dan

No. Uraian A B C D Catatan Tindak
(100 - 80) (79 - 60) (59 - 40) (39 - 0) Lanjut
1. Upaya - 60 - -
Meningkatkan
Kinerja
Ada upaya
untuk Frekuensi
meningkatkan pelatihan
kinerja, perlu
adanya bukti ditingkatkan,
melaksanakan karena
pelatihan masih
terkait terdapat
Keselamatan tenaga kerja
Konstruksi. yang terkena
Namun penyakit
laporan akibat kerja
mingguan dari laporan
tidak dapat bulanan.
disampaikan
Dibuat Oleh,
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR
TABEL PENILAIAN RKK PEKERJAAN KONSTRUKSI
PENILAIAN
NO. KRITERIA PENILAIAN PENJELASAN
YA TIDAK
KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA
1
DALAM KESELAMATAN
Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal
1.1
dan Internal
1.1.1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
Terdapat daftar identifikasi isu internal dan

1.1.1.1 eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
Daftar identifikasi isu internal dan eksternal

minimal
mencakup isu, dampak, kategori
1.1.1.2
isu, jenis isu, jenis SWOT, sumber isu,
keinginan dan harapan (internal dan
eksternal)
Daftar identifikasi isu internal dan eksternal

1.1.1.3 ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
penanggung jawab keselamatan konstruksi
1.1.2 Organisasi Pengelola SMKK
Terdapat bagan struktur organisasi yang

dapat menjelaskan hubungan koordinasi
1.1.2.1
antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat
dan pengelola SMKK.
Jabatan pada bagan struktur organisasi

terdapat Direktur Utama, Direktur HSE,
1.1.2.2 Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
dan/atau Pimpinan UKK, dan ahli teknik
terkait
Masing-masing jabatan dilengkapi dengan

1.1.2.3 Tugas dan Tanggung Jawab terhadap
Keselamatan Konstruksi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

yang menggambarkan hubungan kerja
antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa yang
sekurang-kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang

Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan
Kantor Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor

1.1.2.4
Pusat Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan

pekerjaan khususnya terkait Keselamatan
Konstruksi pada pimpinan puncak Penyedia
Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait

pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait
masalah Keselamatan Konstruksi dan
alternatif solusi pemecahan masalah
tersebut yang membutuhkan bantuan
dukungan dari pimpinan puncak Penyedia
Jasa di Kantor Pusat.
PENILAIAN
YA TIDAK
1.1.2.5 ditandatangani oleh Direktur Utama
Penyedia Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
Terdapat komitmen
1.2.1
keselamatan konstruksi
Isi komitmen setidaknya mencakup:
1. Memenuhi ketentuan
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten
bersertifikat,
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi
standar kelaikan;
1.2.1.1 4. Menggunakan material yang memenuhi
standar mutu,
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi
standar kelaikan,
6. Melaksanakan SOP (Standar
Operasional Prosedur ), dan
7. Memenuhi 9 (sembilan)
komponen biaya SMKK.
Komitmen ditandatangani oleh:
1. wakil sah badan usaha (untuk badan

usaha yang tidak ber-KSO), atau
1.2.1.2
2. pimpinan masing-masing badan usaha

(untuk badan usaha yang ber-KSO).
Komitmen menjadi satu kesatuan di dalam

1.2.1.3
RKK
1.2.2 Terdapat Kebijakan
1.2.2.1 Kebijakan Keselamatan
Kontraksi dibuat oleh Penyedia
Jasa dan disahkan oleh
Pengguna Jasa
1.2.3 Tinjauan Pelaksanaan
Komitmen
1.2.3.1 Terdapat jadwal kunjungan
Pimpinan Perusahaan ke proyek.
1.2.3.2 Jadwal kunjungan Pimpinan
Perusahaan ke proyek dilakukan
3 bulan sekali selama waktu pelaksanaan
proyek.
Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa

Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal
1.2.3.3
mencakup elemen, kegiatan, PIC, dan
bulan pelaksanaan kunjungan
1.2 Struktur Organisasi.
Terdapat bagan struktur organisasi yang

pelaksana konstruksi dan
dapat menjelaskan hubungan koordinasi
1.2.1 kantor pusat pejabat
antara pelaksana konstruksi dan kantor
pembuat komitmen
pusat, pejabat pembuat komitmen.
PENILAIAN
YA TIDAK
Tedapat prosedur dan/atau petunjuk kerja

yang menggambarkan hubungan kerja
1.2.2 antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa yang
sekurang-kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan

wewenang Tim Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi dan
Kantor Pusat Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja
khususnya terkait
Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia
Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait
khususnya terkait masalah
alternatif solusi pemecahan
masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan
dukungan dari pimpinan
puncak Penyedia Jasa di
Kantor Pusat.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan

2.1
Peluang (IBPRP)
2.1.1 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
Memuat uraian seluruh item

pekerjaan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan
2.1.1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan kontrak dan menampilkan
jangka waktu yang
dibutuhkan setiap
pekerjaanya.
Format jadwal pelaksanaan minimal

2.1.1.2 meliputi uraian pekerjaan, bobot, dan
waktu pelaksanaan.
2.1.2 Terdapat IBPRP
Format IBPRP minimal memuat aktivitas

pekerjaan, identifikasi bahaya, jenis
bahaya, persyaratan pemenuhan
peraturan, pengendalian awal, penilaian
2.1.2.1 tingkat risiko (kemungkinan, keparahan, nilai
risiko, tingkat risiko), pengendalian lanjutan,
penilaian sisa risiko (kemungkinan,
keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
keterangan.
Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan

2.1.2.2
lingkup pekerjaan
PENILAIAN
YA TIDAK
2.1.2.3 IBPRP dibuat oleh Ahli K3
Konstruksi/Petugas K3
Konstruksi dan ditandatangani oleh

pimpinan tertinggi pekerjaan konstruksi.
Penanggung Jawab Keselamatan
Konstruksi dan ditandatangani oleh Kepala

Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
2.1.3 Analisis Keselamatan Pekerjaan

(Job Safety Analysis/JSA )*
*khusus untuk pekerjaan yang memiliki
risiko besar
2.1.3.1 Terdapat JSA
JSA minimal meliputi tahapan pekerjaan,
2.1.3.1 bahaya, risiko, pengendalian, dan
tanggung jawab
JSA ditandatangani oleh Ahli K3
2.1.3.2 Konstruksi, Pengguna Jasa, ahli teknik
terkait, Penyedia Jasa
2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
2.2.1 Sasaran Umum dan Program Umum

2.2.1.1 Terdapat Sasaran Umum dan
Program Umum
Sasaran Umum dan Program Umum dibuat
2.2.1.2 berdasarkan Pengendalian Risiko yang
bersifat umum
2.2.1.3 Sasaran Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan
Konstruksi
• Severity Rate (SR) = 0
• Penilaian Indikator Kunci Kinerja

Keselamatan Konstruksi (Construction Safety
KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
• Tidak ada Penyakit
Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
• Tidak ada pencemaran
lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
• Tidak ada gangguan
keamanan yang mengakibatkan
berhentinya pelaksanaan pekerjaan
PENILAIAN
YA TIDAK
2.2.1.4 Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan
Konstruksi
• Komunikasi: Induksi
Keselamatan Konstruksi,
Pertemuan pagi hari, Pertemuan kelompok

kerja ,Rapat Keselamatan Konstruksi
• Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
• Pemeriksaan kesehatan
(awal & berkala)
• Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan
Lingkungan Kerja
• AMDAL / UKL-UPL
• Tata Graha
(Housekeeping )
• Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
• Petugas keamanan
• Koordinasi dengan pihak terkait
2.2.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus
2.2.2.1 Terdapat Sasaran Khusus dan
Program Khusus
Sasaran Khusus dan Program Khusus dibuat

berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian
2.2.2.2
risiko dan peluang yang bersifat khusus yaitu
memiliki skala prioritas sedang dan tinggi
Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal

meliputi sasaran khusus, program khusus,
2.2.2.3
jadwal pelaksanaan, indikator pencapaian,
dan penanggung jawab
Standar dan Peraturan Perundang-

2.3
Undangan
2.3.1 Terdapat Standar dan Peraturan

Perundang-undangan
Format Standar dan Peraturan Perundang-

Undangan minimal memuat pengendalian
2.3.2 risiko, peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya, dan pasal sesuai
dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Sumber Daya

3.1.1 Peralatan
Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan Operasi

3.1.1.1
(SILO) pesawat angkut dan angkut
Terdapat bukti sertifikat kelaikan peralatan

3.1.1.2 konstruksi lainnya yang digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
Terdapat daftar peralatan utama yang

Status Kepemilikan
akan digunakan pada pelaksanaan
peralatan yang dibuktikan
3.1.1.3 pekerjaan konstruksi minimal memuat Jenis
dengan surat kepemilikan
Peralatan, Merk & Tipe, Kapasitas, Jumlah,
maupun surat perjanjian
Lokasi, dan Status Kepemilikan
PENILAIAN
YA TIDAK
Daftar peralatan utama di tandatangani

3.1.1.4
oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.2 Material
Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan
3.1.2.1
(LDKB) dari pemasok
Terdapat daftar material impor yang akan

3.1.2.2
digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
Format daftar material impor minimal

3.1.2.3 memuat Jenis Material, Jumlah, Negara
Asal, Jadwal Pengiriman Barang
Daftar material impor ditandatangani oleh

3.1.2.4
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK
mengacu pada Peraturan ini.
3.1.3 Kompetensi
Terdapat daftar personel yang ikut dalam

3.1.4.1
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
Format Daftar Personel minimum memuat

Jabatan, Nama Personel, Pendidikan,
3.1.4.2
Sertifikat Kompetensi Kerja, dan
Pengalaman
Terdapat bukti sertifikat personel yang
3.1.4.3
terdaftar
3.1.5 Kepedulian

3.1.5.1 peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi.
Prosedur dan/atau petunjuk ditandatangani

3.1.5.2 oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
dan ahli teknik sesuai bidang .
Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan

3.1.5.3
sosialisasi SMKK
3.1.5.4 Terdapat Rencana Pelatihan
Format Rencana Pelatihan Keselamatan

Konstruksi pada minimal memuat Jenis
3.1.5.5
Pelatihan, Target Peserta, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan
3.1.6 Komunikasi
3.1.6.1 Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja:
• Induksi Keselamatan
Konstruksi;
• Pertemuan pagi hari;
• Pertemuan kelompok kerja;
• Rapat Keselamatan
Konstruksi;
• Penerapan informasi bahaya-bahaya;
• Jadwal Program
Komunikasi.
PENILAIAN
YA TIDAK
Format jadwal program komunikasi minimal
3.1.6.2 memuat Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu
Pelaksanaan

ditandatangani oleh Penanggung Jawab
3.1.6.3
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
3.1.7 Informasi Terdokumentasi

3.1.7.1 pengendalian dokumen atas semua
dokumen yang dimiliki
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja

3.1.7.2 ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
5 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan

5.1.1
Konstruksi
5.1.1.1 Terdapat struktur organisasi
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas
5.1.1.2 dan tanggung jawab terhadap
5.1.1.3 Terdapat Organisasi Unit

Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas
5.1.1.4
dan tanggung jawab
5.1.2 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Terdapat daftar material atau bahan yang

5.1.2.1 akan digunakan pada Pelaksanaan
5.1.2.2 Terdapat Analisis Keselamatan
Pekerjaan (AKP/JSA)
Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA)

5.1.2.3 ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan

5.1.2.4
tahapan pekerjaan konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan

5.1.2.5 pekerjaan konstruksi ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Teknik

5.1.2.6
sistem
permohonan izin kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem

permohonan izin kerja ditandatangani oleh
5.1.2.7
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
PENILAIAN
YA TIDAK
5.1.2.8 Izin kerja dilengkapi dengan:
a. analisis keselamatan
pekerjaan (AKP)/Job Safety
Analysis (JSA) yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan

b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem

keamanan bekerja yang ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Teknik
c. Lembar periksa yang ditandatangani

oleh petugas yang berwenang sesuai hasil
inspeksi yang telah dilakukan
Tedapat Formulir izin kerja untuk masing-

5.1.2.9 masing pekerjaan yang ditandatangani Sekurang-kurangnya
oleh Unit Keselamatan Konstruksi
terdiri dari 3 rangkap
Terdapar prosedur dan/atau petunjuk kerja

5.1.2.10
pengamanan lingkungan kerja

pengamanan lingkungan ditandatangani
5.1.2.11
oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan

manajemen keselamatan lalu lintas (traffic
5.1.2.12
management ) pada lokasi pekerjaan yang
berdampak pada kelancaran lalu lintas

pengamanan lingkungan kerja
5.1.2.13 ditandatangani oleh Penanggung Jawab
KeselamatanKonstruksi dan Pimpinan

5.1.2.14 sistem permohonan izin keluar/masuk
barang

5.1.2.15 permohonan izin keluar/masuk barang
ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan Pimpinan Tertinggi

5.1.2.16 Terdapat formulir izin keluar/masuk barang
Formulir izin keluar/masuk barang

5.1.2.17
5.1.3 Pengelolaan Keselamatan Kerja
5.1.3.1 Terdapat prosedur/petunjuk
kerja penggunaan pesawat
angkat & angkut (alat berat) dan peralatan
konstruksi lainnya
5.1.3.2 Prosedur/petunjuk kerja
penggunaan pesawat angkat &
angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi

lainnya ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Peralatan dan Pimpinan Tertinggi
PENILAIAN
YA TIDAK
5.1.3.3 sistem keamanan bekerja berdasarkan
program kerja

5.1.3.4 keamanan bekerja ditandatangani oleh

5.1.3.5
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

5.1.3.6
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
5.1.3.7 Menjelaskan hubungan

Terdapat uraian pengendalian
subpenyedia jasa dan pemasok dalam koordinasi antara
mendukung pelaksanaan kontrak sesuai subpenyedia
dengan kontrak yang telah disetujui jasa/pemasok dengan
penyedia jasa dalam
rangka pengelolaan
keselamatan kerja
Format uraian pengendalian minimal
5.1.3.8 meliputi pengendalian subkontraktor dan
pengendalian pemasok
5.1.4 Pengelolaan Kesehatan Kerja

5.1.4.1

pengelolaan kesehatan kerja paling sedikit
5.1.4.2
mencakup: pemeriksaan kesehatan
berkala, pemeriksaan kesehatan khusus,
pencegahan penyakit menular dan


5.1.4.3
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
5.1.5 Pengelolaan Lingkungan Kerja

pengelolaan lingkungan kerja terkait
5.1.5.1
pencegahan pencemaran (terhadap air,
tanah, dan udara)

pengelolaan lingkungan kerja
Pengukuran kondisi lingkungan sekurang-

kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran,
5.1.5.3 Nilai Ambang Batas (NAB), Peraturan
Perundang-Undangan, dan Periode
Pengukuran

pengelolaan Tata Graha (Housekeeping )
5.1.5.4
terkait Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik,
Rawat, Rajin)
PENILAIAN
YA TIDAK

pengelolaan Tata Graha (Housekeeping )

5.1.5.6
pengelolaan sampah/limbah

pengelolaan sampah/limbah
5.1.5.7
Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi

5.2
Darurat
Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi

5.2.1
Kerja
Terdapat daftar induk prosedur dan/atau
5.2.1.1
instruksi kerja
Daftar induk prosedur dan/atau instruksi

5.2.1.2 kerja ditandatangani oleh ahli teknik terkait
Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-

5.2.1.3
kurangnya memuat Nomor Dokumen,
Daftar Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)

dan Pihak yang Mengesahkan
Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap
5.2.2
Kondisi Darurat
Sesuai dengan sifat dan
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja klasifikasi Pelaksanaan
5.2.2.1
tanggap darurat Pekerjaan Konstruksi yang
dikerjakan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap

darurat ditandatangani oleh ahli teknik
5.2.2.2
terkait dan Penanggung Jawab

5.2.2.3 penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian
berbahaya, dan penyakit akibat kerja)

penyelidikan insiden ditandatangani oleh
5.2.2.4
6 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
6.1 Pemantauan dan Evaluasi

6.1.1 Inspeksi dan Audit
6.1.1.1
inspeksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi

ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
6.1.1.2
PENILAIAN
YA TIDAK
6.1.1.3 Terdapat lembar periksa paling Lingkup pekerjaan
minimum mencakup lembar ditandatangani oleh
periksa: ahli teknik terkait ,
• lingkup pekerjaan, Penanggung Jawab
• pesawat angkat & angkut alat Keselamatan
Konstruksi. Pesawat angkat
berat (ditagging dan diisolasi)
&
• peralatan angkut (alat berat)
• bahan/material, ditandatangani oleh
ahli teknik terkait ,

• lingkungan, Penanggung Jawab
Perkakas ditandatangani
oleh ahli teknik terkait ,
• kesehatan,
Penanggung Jawab
Bahan/material
ditandatangani oleh ahli
• keamanan
teknik terkait , Penanggung
Jawab
Keselamatan
Konstruksi dan
disetujui oleh
Pengawas Pekerjaan.
Lingkungan
(housekeeping ,
pencemaran, hygine )
ditandatangani oleh
ahli teknik terkait ,
Penanggung Jawab
Kesehatan ditandatangani
oleh ahli terkait ,
Penanggung Jawab
Keamanan/security
ditandatangani oleh ahli
terkait , Penanggung Jawab

6.1.1.4
Patroli Keselamatan Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli

Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh
6.1.1.5 ahli teknik terkait atau Penanggung Jawab

6.1.1.6
audit internal
Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit

internal ditandatangani oleh ahli teknik
6.1.1.7 terkait atau Penanggung Jawab
6.1.1.8 Terdapat jadwal pelaksanaan:

• inspeksi,
• patrol keselamatan
konstruksi, dan
• audit
PENILAIAN
YA TIDAK
6.1.1.9 Jadwal pelaksanaanminimal
mencakup Kegiatan, PIC, dan
Jadwal dalam Satuan Bulan
6.1.1.10 Jadwal pelaksanaan
ditandatangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi
6.2 Tinjauan Manajemen

6.2.1
terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait

pelaksanaan tinjauan manajemen
6.2.2
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau
Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan

Risalah rapat tinjauan manajemen minimal

mencakup Permasalahan, Rencana Tindak
6.2.3
Lanjut, Target Waktu, Status, dan
Penanggung Jawab
6.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Terdapat format tindakan perbaikan untuk

6.3.1 pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada
kontrak tahun jamak
Format tindakan perbaikan untuk

pelaksanaan pekerjaan konstruksi minimal
6.3.2
mencakup Uraian, Skala Penilaian, Catatan,
serta Saran dan Tindak Lanjut
JUMLAH
Keterangan:
- Ada :1
- Tidak Ada : 0
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) GABUNGAN BARANG DAN JASA
NAMA PENYEDIA JASA : CV. FORTUNAM MEAM

KEGIATAN : Pekerjaan Konstruksi
PEKERJAAN : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)
LOKASI : Kec. Garoga, Kab. Tapanuli Utara, Prov. Sumatera Utara
T. A : APBDP 2021
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) Rp 1.034.737.213,93

Uraian
KDN KLN Total Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5)
Barang
I Material Langsung (Bahan baku) 517.368.606,97 0 517.368.606,97 50
II Peralatan (Barang jadi) 362.158.024,88 0 362.158.024,88 35
A. Sub Total Barang 879.526.631,84 0 879.526.631,84 85

Jasa
- Manajemen Proyek dan Perekayasaan 31.042.116,42 0 31.042.116,42 3
- Alat Kerja / Fasilitas Kerja 31.042.116,42 0 31.042.116,42 3
- Konstruksi dan Fabrikasi 20.694.744,28 0 20.694.744,28 2
- Jasa Umum 72.431.604,98 0 72.431.604,98 7
B. Sub Total Jasa 155.210.582,09 155.210.582,09 15

C. Total Biasa (A+B) 1.034.737.213,93 - 1.034.737.213,93 100

Penawaran
CV. FORTUNAM MEAM
ARKADIUS MANURUNG
DIREKTUR

Dokumen Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA ISIAN PERALATAN

Pekerjaan : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)

Merk dan Kepemilikan

1 Dump Truck Mitsubihsi Medan 3 - 4 M3 1 Sewa

2 Mesin Gilas Sakai R2-2K Pekanbaru 6-8T 1 Milik Sendiri

4 Motor Grader Cat 120 GC Pekanbaru 100 HP 1 Milik Sendiri

Medan, 15 November 2021

Pekerjaan : Rekonstruksi Jalan Parsosoran - Hadataran (No. Ruas 388) (PEN)

Riwayat Jabatan dalam Pengalaman

Medan, 15 November 2021

Jenis Pekerjaan yang Nama dan alamat sub penyedia

B Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama Subpenyedia Kecil Provinsi Setempat

Medan, 15 November 2021

Medan, 15 November 2021

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Petugas K3

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Pelaksana Lapangan

World standard originally patented by R2-2

High safety standards

If you need any technical or service parts support on our products,

※ Engine meets EPA standards for R2-2 series.

● Mirrors ● Pressurized water sprinkler system ● Intermittent water spray timer

CV. FORTUNAM MEAM

CV. FORTUNAM MEAM

Medan, 15 November 2021

NO. MATA URAIAN SATUAN PERKIRAAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA-HARGA

1.19 Keselamatan dan Kesehatan Kerja

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

3.1.(2) Galian Batu Lunak m3 90,00 40.635,81 3.657.223,16

DIVISI 4. PEKERJAAN PREVENTIF

DIVISI 5. PERKERASAN BERBUTIR

DIVISI 6. PERKERASAN ASPAL

DIVISI 8. REHABILITASI JEMBATAN

DIVISI 9. PEKERJAAN HARIAN & PEKERJAAN LAIN-LAIN

DIVISI 10. PEKERJAAN PEMELIHARAAN KINERJA

% TERHADAP TOTAL BIAYA PROYEK = 1,68 %

C. Kantor Lapangan dan Fasilitas

D. MOBILISASI FASILITAS LABORATORIUM set

2 Soil & Aggregate Testing

5 Pendukung (Periksa Fasilitas Laboratorium)

6 Operasional (Periksa Fasilitas Laboratorium)

E.II. Personi Lainnya Set

F. Manajemen dan Keselamatan lalu lintas LS 1,00 6.942.000,00 6.942.000,00

G. DEMOBILISASI LS 1,00 2.154.600,00 2.154.600,00

Total Biaya Mobilisasi 17.336.600,00

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.2

1 Conc. Mixer (E06) unit 1,00 120.000,00 120.000,00

Total untuk Item B pada Lembar 1 240.000,00

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.8.(1)

PERKIRAAN HARGA JUMLAH

A. DATA DAN ASUMSI

C. PERALATAN KESELAMATAN LALU LINTAS

1 Pekerja (Flagman) OB 2,00 150.000,00 300.000,00

E TOTAL BIAYA MANAJEMEN DAN KESELAMATAN LALU LINTAS 6.942.000,00

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.19

PERKIRAAN HARGA JUMLAH

A. DATA DAN ASUMSI SE Menteri No. 11 Tahun 2019

1 Pekerjaan Jalan dan Jembatan

2 Jangka Waktu Pekerjaan Jalan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan

3 Penyuluhan Penanggulangan HIVAIDS Jika disebutkan dalam kontrak Org

B. Keselamatan dan Kesehatan Kerja SE Menteri No. 11 Tahun 2019

2 Sosialisasi dan Promosi Dan Pelatihan:

3 Alat Pelindung Kerja (APK) dan Alat Pelindung Diri (APD)

4 Asuransi dan Perizinan

5 Personel K3 Konstruksi Bulan