Yth
Panitia Tim Seleksi Fasilitator BSPS Provinsi Sulawesi Selatan
Di
Tempat
Berdasarkan pengumuman Seleksi Rekrutmen Calon Fasilitator
Kegiatan BSPS Provinsi Sulawesi Selatan
T.A. 2022 Nomor UM.0102/Rb.14/43 tanggal 4 Maret 2022, dengan ini saya yang
bertanda tangan di
bawah ini:
Nama
Khairunnisa, S.PWK
Alamat :J1. Veteran No.39, Kel. Biringere, Kec. Sinjai Utara, Kab.
Sinjai
No. KTP :7307055409960001
NPWP :91.012.444.5-806.000
No. HP :082353397401
Formasi Yang Dilamar : Tenaga Fasilitator Lapangan (FP)
Mengajukan lamaran untuk posisi Tenaga Fasilitator Lapangan (FP) dalam kegiatan Bantuan Stimulan
Perumahan Swadaya (BSPS) Provinsi Sulawesi Selatan Sehubungan
dengan hal tersebut, Bersama ini saya
menyatakan bahwa:
1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah BSPS Provinsi Sulawesi Selatan dan tinggal di lokasi
penugasan
2 Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri (PNS/TNI/Polri), serta tidak
merangkap di kegiatan pendampingan lainnya;
Bersedia bekerja penuh waktu (full time) dan mampu bekerja dalam tekanan selama masa
kontrak;
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses
pemilihan kepala pemerintahan
5. Memiliki HP Smart Phone dan
Laptop;
6. Memiliki kendaraan bermotor pribadi minimal roda dua.
Untuk melengkapi berkas yang diminta, Bersama ini saya sampaikan berkas terlampir yang terdiri dari :
1. Daftar riwayat hidup atau curiculum vitae
(CV)
2. Scan ljazah dan Transkrip nilai terakhir
yang telah dilegalisir
3. Scan KTP Elektronik atau bukti domisili yang Sah
4. Scan NPWP
5. Surat keterangan sehat dari petugas kesehatan yang sah
(sertifikat vaksin minimal dosis pertama)
6. Referensi pengalaman kerja
7. Surat pernyataan dan Pakta Integritas dibubuhi tanda tangan dan bermaterai 10.000
Segala konsekuensi yang muncui di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang
diberikan, akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat lamaran ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenarnya.
Hormat saya,
BECCOAJx253983173
Khairunnisa, S.PWK
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Profil
Pendidikan
2014-2018 Sarjana Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota, Fakultas Sains dan Teknologi,
Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
Kemampuan
Pelatihan
2020 Workshop Pemberdayaan Kompetensi Tenaga Ahli Bidang Jasa Konstruksi oleh
Balai Jasa Konstruksi Wilayah IV Makassar dan Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi Provinsi Sulawesi Selatan
Penghargaan
2013 Pemenang Satu (I) dalam Lomba Jawara TIK dalam Festival Teknologi,
Informasi dan Komunikasi Se-Sulawesi Selatan
2017 Nilai A untuk magang (KP) RDTR Kawasan Perkotaan Distrik Kurik,
Kabupaten Merauke oleh PT Wahana Konsolindo Utama
Pengalaman Kerja
2018 Analis Pemetaan berbasis Sistem Informasi Geografis (SIG) Penyusunan RPLP
Kelurahan Batang Kaluku Kabupaten Gowa dalam Program Kegiatan KOTAKU
oleh Dinas BAPPEDA Kabupaten Gowa
2019 Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) untuk Desa Bulukamase dan Desa Talle
Kecamatan Sinjai Selatan, Kabupaten Sinjai dalam Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) oleh Balai Besar Wilayah Sungai
(BBWS) Pompengan Jeneberang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Sulawesi Selatan
2021 Konsultan (Field Staff) dalam program Penetapan Akses Reforma Agraria oleh
Kantor Badan Pertanahan Kabupaten Soppeng.
Demikian Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Yang membuat,
Khairunnisa, S.PWK
No. ST- 003055
Nomor: Un.06/ST/PP.01.1/2812-PWK/2018
SK.Pendirian No.79 Tahun 1965
Mengesahkan
No Reg (G
Salinan I Fofo Copy'sesuai denpn Asäy
tanassar targai 812 2021
KEMENTERIAN AGAMA RI ENTE Eid Akadepik
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
UIN ALAUDDIN
MAKASSAR
SI MSL,Pn.D
IJAZAH SARJANA 22 199802 2 001
AN AGA
FARtpAS DEKAN
SAINS DAN TEKNOLOGI REKTO RN
L
0ITAS ptor br. H/Arihuddin, M.Ag. Prof. Dr. H. Musafir, M.Si.
r . 196205 199303 1 001 NIP. 19560717 198603 1 Q03
Universitas Istun Negeri Alauddm Makassar
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jl IIM Yasm Lmpo No.M, Sunuta (owa fep (041) 424K35
TRANSKRIP
Nomor Un.06/ST/PP.01.1/2812-PWK/2018
Nana Mahasswa KhamnnNa Tempat Lahir Sinjai
No Induk Mahasis wa 6I8(K)1 14003 Tunggal Lahr 24 Nopember 1997
Tendattar Muli I Septenher 2014 Lukus Sarjana 19 Nopember 2018
PrograStud1 Teknik Penencanaan Wilayah & Kota Nonor ijazah Un.0/ST/PP01.1/2812-PWK 2018
s Si. M.si.Ph.D
1D 0722 199802 2 001
AA NEGU
~
~
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI
Alamat: JL JendralSudinnan No. 47 Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 92611
Telp. (0482) 21132, Fax (0482) 21133 Email: rsudsinjai@gmail.com, rsudsinjaisdm@yahoo.com
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Hi. Fitriani Nas Dokter Penguji tersendiri di
Kabupaten Sinjai, dalam hal ini menjalankan tugasnya dan mengingat sumpahnya yang telah diucapkan
waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : KBAIRUNNISA
Tempat/Tanggal Larur : SINJAl/24-11-1997
Jen.is Kelamin : PEREMP UAN
Pekerj aan
Alamat : JL. VETERAN NO. 39 KEL. BIRINGERE
KEC. Sl NJAI UTARA KAB. SINJAI
Atas Permintaan : SEN DIR I
Dengan ini berpendapat, bahwa yan g di periksa tersebut dinyatakan SE HAT untuk di
perguna kan dala:m keperluan : MELAMAR PEKERJAAN
Has il pemeriksaan kesehatan ini berlaku selama 7 ( Tujuh ) bari
j_
riani Nas
. 0713 200604 2 013
KJSKB KJSKB R. lwan Trisnawan S
R IWAN TRISNAWAN SAGITA Ja la n Gunung Cemara 1 No. 2 Denpasar
tzln Mwlt.11 ATR/BPN Te lp. 0361 - 845 2065
No. l82JKB>.-300.15.2/Vl/20f7
Benar bekerja unruk KJSKB lwan Trisnawan Sagi.ta dalam pekerjaan PTSL 2020 Kabupaten
Wajo, Sulawesi Sela.tan, terhitung sejak 7 Februari 2020 sampai dengan 30 September 2020
dengan posisi sebagai Drafter.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya unruk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
fl~~J:Lj. ~
\\1
-J.
r:.i
TENTANG
PENETAPAN JASA TENAGA KONSULTAN (FIELD STAFF) PENANGANAN AKSES
REFORMA AGRARIA KABUPATEN SOPPENG TAHUN 2021
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan pendapatan per kapita penerimaan akses reforma
agraria untuk mencapai kemakmuran dan peningkatan kesejahteraan
rakyat yang berprinsip pada “keadilan, kemakmuran, kemandirian dan
keberlanjutan” di perlukan kegiatan Akses Reforma Agraria;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Soppeng tentang
Penetapan Fieldstaff Akses Reforma Agraria Kabupaten Soppeng Tahun
Anggaran 2021.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-
Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2043; 7
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4700);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
4. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-2024 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 10);
5. Peraturan Presiden Nomor 86 Tahun 2018 tentang Reforma Agraria
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 172);
MEMUTUSKAN
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 26 Februari 2021 ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan di kemudian hari dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
KEPALA KANTOR
PERTANAHAN
KABUPATEN SOPPENG
T. YUSNIAR, S.H
NIP 19630830 198301 2 001
Lampiran : Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Soppeng tentang Penetapan Jasa Konsultan (Fieldstaff)
Nomor : 47/SK-73.12.NT.02.03/III/2021
Tanggal : 04 Maret 2021
Tentang : Penetapan Jasa Tenaga Konsultan (Field staff) Penanganan Akses
Reforma Agraria
Nama : KHAIRUNNISA
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Nomor Registrasi
2.2.031.1.001.20.49010
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 9 Desember 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Desember 2022.
Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 9 Desember 2019
Manajer Eksekutif
Alamat : J1. Veteran No.39, Kel. Biringere, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai
No. NIK : 7307055409960001
Jenis Kelamin : Perempuan
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka seleksi rckrutmen calon fasilitator kegiatan Bantuan
Stimulan Penumahan Swadaya (BSPS) Tahun 2022 pada Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Sulawesi
Selatan, dengan ini menyatakan bahwa
1. Akan mengikuti proses seleksi rekrutmen calon fasilitator secara profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik;
2. Seluruh dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada seleksi rekrutmen calon fasilitator dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya sesuai dengan aslinya.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Dan apabila
dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Pakta Integritas ini tidak benar, maka saya siap menerima sanksi
Yang membuat,
METERAL
TEMPEL
93432AUX28376869T
Khairumisa, S.PWK