SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Bagus Jasa
dan atas nama
Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut Kecamatan
Leuwidamar, Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Serang Pokja ULP Pokja
Konstruksi XVI, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan pekerjaan Peningkatan Jalan Desa Sindang Sari tahun 2016 (Lelang Ulang)
Kecamatan Petir sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

CV. Bagus Jasa

materai
Rp. 6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 PAKTA INTREGITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, di bawah ini :

Nama : Aep Suryana
No. Identitas : 3602241503850002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. Bagus Jasa

dalam rangka pengadaan paket pekerjaan Peningkatan Jalan Desa Sindang Sari Tahun 2016
(Lelang Ulang) Kecamatan Petir dengan ini menyatakan bahwa :

] Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2.) Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;

3.) Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4.) Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTREGITAS ini, saya bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

CV. Bagus Jasa

Aep Suryana
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.Bagus Jasa
dan atas nama
Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut
Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
di Notaris BURHANUDIN, SH.Mkn. Nomor : 901 Tanggal 29 Januari 2015, di Kabupaten Lebak;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV.Bagus Jasa

2. Status PT : Pusat Cabang

3. Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut

Kecamatan Leuwidamar Kabupaten Lebak
No Telepon : 087741153797
No. Fax : -
Email : bagusjasa99@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : -

No Telepon : -
No. Fax : -
Email : -

B. Izin Usaha

1. No. SIUJK : 1.010707.3602-2-00717

Tanggal 18 Maret 2015
2. Masa berlaku izin : Tanggal 18 Maret 2020
3. Instansi pemberi ijin : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Lebak

1. No. SITU : 503/106-SITU/BPMPPT/2015

Tanggal 13 Februari 2015
2. Masa berlaku izin : Tanggal 13 Februari 2020
3. Instansi pemberi ijin : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Lebak

1. No. SIUP : 503/124-SIUP/BPMPPT/2015

Tanggal 13 Februari 2015
2. Masa berlaku izin : Tanggal 13 Februari 2020
3. Instansi pemberi ijin : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Lebak

1. No. TDP : 36.02.3.46.01402

Tanggal 13 Februari 2015
2. Masa berlaku izin : Tanggal 13 Februari 2020
3. Instansi pemberi ijin : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Lebak

1. No. SK Domisili Perusahaan : 475/022-2002/I/2015

Tanggal 06 Februari 2015
2. Masa berlaku izin : -
3. Instansi pemberi ijin : Jl. Raya Leuwidamar Km.16 Cisimeut 42362
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. SBU Sipil : 0-3602-07-052-1-28-010707

Tanggal 13 Maret 2015
2. Masa berlaku izin : 12 Maret 2018
3. Instansi pemberi ijin : LPJK Provinsi Banten

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 901
b. Tanggal : 29 Januari 2015
c. Nama Notaris : BURHANUDIN.SH.Mkn

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengurus

1. Pesero Comanditer untuk (CV)

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1 Aep Suryana 3602241503850002 Direktur

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

1 Aep Suryana 3602241503850002 Direktur

2 Risma Kartika 3602064804900003 Wk. Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV)
No Nama No. KTP Alamat Persentase
BTN PEPABRI
RT/RW:001/009
1 Aep Suryana 3602241503850002 75%
Ds.Sukamekarsari
Kec.Kalanganyar
Kp.Bantarnaga
2 Risma Kartika 3602064804900003 RT/RW:002/001 Desa 25%
Cisimeut
Kec.Leuwidamar
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.176.657.4-419.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : S-05001086/PPWBIDR/WPJ.08/KP.0503/2016

SPT 2015 Tanggal : 03/03/2016
Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Tingkat Jabatan Dalam Pengalaman

No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Profesi Sertifikat/Ijazah
Pendidikan *Pekerjaan* Kerja (Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

Pelaksana Lapangan
1 Andri Badri 07 Nopember 1977 SMEA Manager Proyek 5 SKT 2014
Pekerja Jalan

Pelaksana Lapangan
2 Sopyan Nurmansyah 09 Nopember 1992 SMK Pelaksana Tekhnis 3 SKT 2014
Pekerja Jalan

SMK3 Konstruksi
3 Aep Suryana 15 Maret 1985 SMK Petugas K3 Konstruksi 3 Petugas K3 Konstruksi
2014

4 Saehu 06 Oktober 1976 SMA Pelaksana Administrasi 2 - Ijazah 1994

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

CV. Bagus Jasa

Aep Suryana
Direktur
Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Status
Jenis Kapasitas atau
Tahun Kepemilikan
No Fasilitas/Peralatan/Perlengka Jumlah Output saat Merk dan Type Kondisi ( % ) Lokasi Sekarang
Pembuatan / Dukungan
pan ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tandem Roller 5-10 ton 1 82 - - 85% Rangkasbitung Dukungan/Sewa

2 Water Tanker 3000-4500 L 1 100 - - 85% Rangkasbitung Dukungan/Sewa

3 Concrete Mixer 0.3-0.6 M3 1 20 Godzila 2015 85% Rangkasbitung Dukungan/Sewa

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak *) Tanggal selesai Menurut

No Nama Paket pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. TB. Suwandi Lingkar 620/11/SP/PML/BM-

Peningkatan Jalan Juhdi Kecamatan
1 Sipil Kecamatan Serang Ir. H. Hidayat, MM Selatan Cikulur Serang- DPU/2015 Tanggal 02 Rp 852,823,000.00 02 Oktober 2015 30 Desember 2015
Serang
Banten Oktober 2015

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

CV. Bagus Jasa

Aep Suryana
Direktur
 SURAT PER}AN}TAN
(KONTRAK KEFJA PEhIGADAAN PEKER}AAN KONSTRUKSI}

Noanor : 620!11 lSPiPMLrtstuI-DfUl2S1s

Tanggal 2 Oktober 2015

Antata
KEFALA
BINAS FEKERIAAN UMUM KOTA SERANG
SELAKU PETABAT PEMBUAT KOMITMEN

DenSan

DIREKTUE. CV" BAGUS JASA

SELAKU PENYEEIA PEKER}AAN KSNSTRUKSI

Pekeriazur
Peningkatan lalan,shdi
Kecamatan Serang

Kode Rekening
1.CI3.1.03.s1.15.S3 5.2.3.59.03

Kegiatan
Pembangu*ail |alan

Nilai Kcntrak
RP. 852-823'*{f0'*$
puluh Bua Juta lletap*n Ratus B*a P*luh Tiga R.ibu Rupiah)
iBelapaxr Ratus Lima

Surnber Dana
BANTUAN KEUANGAN PRGVINSI BANTEN
TAHUN ANGGARAN 2015

PEMERTNTAH KOTA SERANG

T}II{AS PEKERJAAN UMUBE Barten
ii. 'Ib, Su+:a*d! Liagkar Seiatan Cikulur Serang -
 S&,RATfEfiklAilJt*l,l.
Nomor : 620/1 1/SPIPMUBM-DPUP01 5

Perjanjian ini (tennasuk semua Lampinan yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan

dari,Eural Perianjian,Keda, yangi$elaniulny.a,dissbut,Kontrak), dibuat.pada. hari.fimfttanggal.

Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Uma Bdas, berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan
Langsung (BAHPML) nomor 027tl1.1|BAHPMUPokja-ULP/PMUBIvI-DPU/2015 tanggal 21

September 2015 dan surat penunjukan penyedia pekedaan konstruksi nomor

620/'1,1/SFPFI(FPttrBlbhDPLJ/20'1 S,tanggal rS Sepb{nbex 2"015.

antara
PEMERINTAH KOTA SERANG (yang selanjutnya disebut PEMlLlKlyang diwakilioleh :

Nama. : -ln' H. "HIBA,YAT,'I$trI

Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kota Serang Kota Serang.

Alamat : Jalan Tb. Suwandi Lingkar Selatan Cikulur Serang - Banten.

yang berwenang dalam hal bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Serang,
Cq. Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum, Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembangunan Jalan, berdasarkan Surat Keputusan Walikota Serang Provinsi
Banten Nomor : 90?Kep.30$Huk/2014 tanggal 30 Desemher 2014 tentang Pejabat yang
tt'leHm*#n Fengdolaan.'lGtangan.'Drerah'di'Lingkungan.'Femerintah.'l&ta" krang, Tehun,

Anggaran 2015 selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

dengan
'$tama : *EP,S$RY-*}*A

Jabatan : Dircktur CV. BAGUS JASA

Alamat : Kp. Bantar Naga RT/RW 003001 Ds, Cisimeut, Kec. Leuwidamar Kab,
Lebak

ya$g 'ber,u*enang delem 'hal.'be.rtind*k u*t.uk 'dan. atss 'nafira."GV..BASI $ r,ASA,

brdasarkan Akte Notaris : BURHANUDIN, SH. M.lft. Nomor =901= tanggal 29 Januari 2015

{sebagai Penyedia Pekerjaan Konstruksi} untuk Pekeriaan Peningkatan Jalan Juhdi

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ,

Paraf Pihak I Paraf Pihak tl

-1- ,{, ,ft,

'DENB{-N.'tNI. =kedua be}ah .pihak te$d€t .unt"utc nre.ngadden.'ikafa$.,Fer{aniian

{Kontrak Ke{a} bedasarkan :

1. Peraturan Presiden No. 4 tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas Penaturan Presiden

No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan BarangiJasa Pemerintah beserta Petunjuk

Pelaksanaannya.

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengdn Peraturan Menteri Dalam Negeri
'Nomor 21. 'Tahun, 2S1,1.'tenbng. Fetu$ahan.{dua€tffi'Fenatumn .tfu.nb{i..Da}am h@eri

Nomor 13 Tahun 20ffi tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.

3. Peraturan Daerah N0.11 Tahun 2014 tanggal 22 Desember N14 Peraturan daerah tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah (APBD) Kota Serang TA. 201S.

4. Peraturan Walikota Serang Nomor:46 Tahun 2014 tanggal 23 Desember 2014 tentang
Pdoman Pelaksanaan APBD Kota Serang Tahun Anggamn 2015.
5. Peraturan Walikota Serang Nomor : 47 Tahun 2014 tanggal 23 Desember 2014 tentang
' Fenjabaran APBD'tftta &rang."T,ahun Angganan 2015

6. Pengaiuan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Ke$a Perangkat Daerah (DPA-SKPD

DPU) Nomor: 1.03.01.15.03.5.2 Pemerintah Kota Serang Tphun Anggaran 2015.

7. Surat Keputusan Kepala Dinas PU Kota $erang selaku Pengguna Anggaran Kegiatan
Pembangunan Jalan, Pekerjaan Peningkatan Jalan Juhdi Nomor : 600/01.1/DPU/2015
tanggat 05 Januari 2015 tentang Struktur Oryanisasi dan Tata Keria Kegiatan, Penunjukan

Pejabat Pembual Komitmen (PPK), Peiabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pelaksana
:Wnis, 'dan.'Peffisaoa *dministrmi.'pada'Binas PeleJiaan 'tJmum -t(ota.
Serang Tahun
Anggarart 2015.

8. Penunjukkan Pemenang Proses Pengadaan untuk Kegiatan Pembangunan Jalan Pekeriaan

Peningkatan Jalan Juhdi dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
JENIS PEKERJAAN

*IHAK {ffi$A*tl" memb€xfl€n.'pd€riaan. "lteqiada *lH*t{ '*EBttA.dan. *t}tffi -l(EBt}A

menerima pekerjaan dari PIHAK KESATU, yaitu untuk melaksanakan Pekeriaan
Peningkatan Jalan Juhdi dengan uraian p,ekeriaan tersebut dalam lampiran Surat Perjanjian
(Kontrak) ini atau perubahannya kemudian.

,fl , ,0
PeEf PiH( I Psaf Pihak ll

-2- ,
 fas-*{. 2
JEHIS DAI{ IIII.AI KOI{TRAK

1. Jenis Kontrak adalah Kontrak Harga Satuan (Unit Price).

2. ftlilai Kontrak termasuk PPN 1V/o (sepuluh per seratus) adalah sebesar
Rp. 852.823.000,00 (Ddapan Ratus Lima Puluh Dua Juta Delapan Ratus Dua Puluh Tiga

Ribu Rupiah) yang diperoleh dari perkiraan kuantitas pekerjaan dikalikan harga satuan
sebagaimana tertera dalam Daftar Kuantitas dan Harga.

**ea{ 3.
JAHGKAWAKru KOilTRAK

PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekeriaan yaitu:

' Peningkatan Jalan Juhdi

$esuai dengan Kontrak ini dan Dokumen Konlrak yang ada, Jangka Waktu berlakunya
Kontrak ini sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan masa pemeliharaan
berakhir.

Waktu..Fenyehsaian Pekerisan"{ontrak ini -adalah 90 (Sembilan. Puluh} hari.{qalender

sejak Surat Perintah Mulai Kerja ($PMK) dan Jangka Waktu Perneliharaan adalah 180

{$eratut Delapan Puluh} hari kalenderterhitung sejak serah pertama pekeriaan (PHO).
ferima

"P*,tt l' 'r["

PROSEDUR PEUBAYARAI,I

1. Pembayaran dilakukan melalui Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah Kotd Serang melalui

beban langsung'denganAnggaxm,yeng'tersedia.

2. Pembayaran temebut dalam ayat {1} pasal ini dilakukan atas dasar Berih Acara Laooran
Prestasi Peke{aan.

"F"a."*a'l- 5,
UANG i'UKA

1. PIHAK KESATU akan membayar uang muka kepada PIHAK KEDUA sebesar 30o/o {Tiga

puluh per seratus) dari nilai kontrak, paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah

PIHAK KESATU menerima Jaminan Uang Muka dari PIHAK KEDUA berupa Jaminan Bank

Umum, Perusahaan Penjamin, atau Perusahaan Asuransi Umum yang memiliki izin untuk

menjual produk jaminan tsuretyshipl yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan dengan nilai
' sysiniysurnlfimg.sarll&

Paraf Pihak I

-3- ,{ ,
2. hngembalian:tffing,muke.,terebut#r,dikembdihnwrabertahap,dengn,ffidoagan
tagihan setiap pembayaran prestasi pekeriaan sebesar 30 Yo (Tiga puluh per seratus)sampai

dengan uang muka kembali seluruhnya.

"Ps,'e-a{ S.
CARA PEIiBAYARATT

1. Nilai Kontrak sesuai pasal 2 ayat t2) tersebut, dibebankan melalui DPAP - SKPD Kegiatan

"P-e'nhan$nan,-k!trr. Tahu,n'Ansa.mn. 40",1"t 4elrgar .narr.rqr.E-kgning r1s3,1.03-{,1..ffi,03-

5.2.3.59.03 secara pembayaran langsung, dengan cara ditransfer ke Bank dimana
Penyedia Jasa menjadi nasabah, yaitu Bank Jabar Banten Cabang Rangkasbitung
dengan Rekening Nomor : 006454411 1001.

2. embepra{?.'pffittri pd€ffis 'diHrdss.'d#s} 'ber** 'wrWaell 'buhmn. sbldr

dikurangi angsuran pengembalian uang muka {apabila ada} dan dilakukan senilai pekerjaan
yang telah terpasang, termasuk peralatan dan/atau bahan yang menjadi bagian dari hasil

pekerjaan yang akan diserahterimakan yang dibuktikan dengan sertifikat Bulanan.

Pembayaran terakhir sebesar 5o/o (lima per seratus) dibayartran setelah masa pemeliharaan

selesai dilaksanakan (FHO) atau dapat dibayarkan setelah pihak kedua menyerahkan
jaminan pemeliharaan yang diterbitkan oleh Bank Pemerintah sebesar 5olo {lima per seratus}

'dari'RilaiWltr*'danden,dihitung,kembdi,dad:nilai,{csntfak"ddsrdum,{apebil*eda},

3. Pembayaran akhir kepada PIHAK KEIX.IA diberikan sebesar 100Yo dari nilai kontrak oleh

PIHAK KESATU setelah PIHAK KEUrA memenuhi keutajiban-kewajibannya sebagaimana

yang tercantum dalam dokumen kontrak yang dinyatakan dalan Berita Acaia Serah Terima

Pertama Pekeriaan/Provisional Hand Over hasil pekeriaan selesai.

4. Nilai Jaminan Pemeliharaan yang disetorkan kepada pihak penjamin'(Bank Umum) oleh

PIHAK KEDUA adalah sebesar 5 Yo (lima per seratus) dari nilai kontrak = 5% x
.Rp.'85*823;000;00s-Rp."42.64'1..150;$$:{Ernpat,Fuluh,Bua.Juta. Enam,ktue"Ernpat. Fuluh

Satu Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah).

Pasal 7

liAl($At*Altl.

1. Untuk Pelaksanaan pekerlaan yang diikat onn tontrat< ini PIHAK KEDUA dapat menyerahkan

Jaminan Pelaksanaan sebesar 5o/o {lima per seratus} dari nilai kontrak

=^5% x'Rp.'8S2;&23r000;90,<,Rp.'4264{,.150;00,(Empat Fuluh,Eua"ijuta,Enam,Ratus'Empat

Puluh Satu Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah), yang diterbitkan oleh Bank UmumlPemerintah.

Paraf Pihak I

-4-
"""(."""'
 .laminan.'Fddm*mn. berffiu.teid('tanggd.'muhi.'krHtunya {<ontmk sampai,dengan *hir,
jangka waktu pelaksanaan.

Dalam hal terjadinya perpanjangan jangka nraktu pelaksanaan pekerjaan PIHAK KEDUA

wajib memperpanjang masa berlakunya Jaminan Pelaksanaan.

Pasal I
JAMIilAt.I SOSNL TEilAGA KERJA

1" *lH*l( "t(EDLlA, ,teHum. rnp,lakffiral€n p&iaan harus "sudah 'nendaftaden.seluruh

pegawai tetap maupun peganrai lepasnlia menjadi peserta jamsostek.

2. PIHAK KEDUA, membayar jaminan sosial tenaga keria sesuai nilai jaminan tarif luran JKK

dan JKM,=J6{utusan, Menteri Tenaga Keria, Nomor : t@+1 96 lilten /1ggg,

.

Pasal I
KETENTUAN KONTRAK

1. Dokumen Fontrak sebagaimana ditentukan di bawah ini harus dibaca menyeluruh serta
merupakan bagian tak terpisahkan dari lfuntrak iniyaitu :

a. SPK (Surat Perjanjian Kerja).

b. Addendum Surat Perjanjian (apabila ada)..

c. Surat Penawaran berikut Dafiar Kuantitas dan Harga.

d. Syarat-$yarat Khusus Kontrak.

'e. Syarat'$yaral, tlmum, Kontr*.
f. SpesifikasiKhusus.
g. SpesifikasiUmum

h, SpesifikasiTeknis.
i. Gambar-Gambar.
j. LampiranJampiran:
(i) Jaminan Pelaksanaan
(ii) Berita*cae'dan 'Eekumen tainnp.'yang'telah disctuiui,sleh.,*edua,"bdah 'pihak

selama masa Evaluasi Penawaran. ,

2. Ketentuan dan syarat-syarat Dokumen Kontrak mengikat kdua belah pihak kecuali jika
secara jelas diubah dalam Kontrak iniatas kesepakatan bercama.

,f ,t
Parsf Pihak I Psaf Pihak U

_s_
, ,
 **s*[ {0.
PEilIBERI TUGAS, PET{GEilDALI PROGRAH DAI
PELAKSAI{A TEKNIS

1. Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen.(PPK) berdasarkan Surat Keputusan

Walikota $erang Pmvinsi Banten Nomor : 90?Kep.309Huk/2014 tanggal 30 Desember 2014

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2, PIHAK KESATU sebagai pengendali kegiatan sesuai tupoksinya untuk memimpin dan
' rnexgendaliken,dsn, rnengevdumi, pldeanmn,kegiatan.

3. PIHAK KESATU dibantu oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan {PPTK} sebagai Direksi

Kegiatan berdasarkan SK Kepala Dinas Pekedaan Umum Nomor : 600/01.1/DPU12015,

bertugas untuk memimpin pelaksanaan operasional kegiatan, sehingga target kualitatif dan

kuantitatif dari pekerjaan yang dikontrakan tercapai / selesai sesuai jadwal yang ditetapkan.

4. PIHAK KESATU dibantu oleh Pembantu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan sebagai
pembantu pelaksana dan bertanggung jawab kepada PPTK.

5. 'FIIHK-KEBIlA'harus'tunduk'dan,mematuhi qata,petunjuk'l'Frintah,dari'Pemkri."TuSm.i
PIHAI( KESATU sesuai kontrak dan ketentuan yang berlaku.

6. PIHAK KESATU menuniuk lfunsultan Pengawas yang secara proaktif membantu Pejabat

Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTKi Pembangunan Jalan Pelierjaan Peningkatan Jalan Juhdi,

untuk mengawasi pelaksanaan pekerjaan meliputi administrasi kontrak, target kuantitatif

(ketepatan posisi, elevasi, dimensi), kontrol kualitas dan pelaporan sesuai jadwal yang

ditetapkan (Laporan Harian, Mingguan, dan Bulanan) mengenai pelaksanaan pekerjaan

*eP'ada*lH*K{GB$A"
7. PIHAK KEBUA wajib memberikan laporan-laporan secara be*ala mengenai pelaksanaan
pekeriaan kepada PIHAK KESATU.

*c.a*'!" 'l=,1.
RETENSI

1. PIHAK KESATU akan menahan uang retensi sebesar SYo {lima prseratus} untuk setiap
serifikat bulanan sampai dengan di selesaikannya seluruh pekerjaan oleh PIHAK KEDUA

dengan tanpa ada kekurangan I cacat fisik akibat kerusakan.

,r,
Paraf Pihak I Paraf Pihak ll

-6- ,(T,
2. €I!*AK{(EDE&berflak'atm'pengembdian,uar€:nehffii.gffir 5%:(lirna,perseratus),*iah

PIHAK KEtlt A menyerahkan Jaminan Pereliharaan sebesar 5o/o (lima pemeratus) berupa

Bank Garansikepada PIHAK KE$ATU,

3. Apabila biqya "perbaikan .yang dilaksanakan oleh PIHAK KESATU melebihi uang Retensi
(Jaminan Pemeliharaan) sehsar SYo (lima perseratus), maka sisa biaya perbaikannya

menjadi tanggungjawab PIHAK KEIIrA.

4. Jika tidak ada cacat atau kerusakan selama periode masa pemeliharaan jumlah uang yang

ditahan akan dibayarkan pada saat 14 harisejak periode pemeliharaan berakhir (FHO).

5. Nilai Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% {lima perseratus} akan dihitung dari nilai Kontrak

Addendum {apabila ada} (bunyi pasal 6 ayat 2}.

ft*a,|" *2
$Al,lKSlDAt{ OE],|DA

1. Jika PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pkedaan sesuaidengan jangka waktu yang

blah'dibnttd€n 's*eh 'plll*I( {ffSTU, 'rode..p|ffiK {ffBUA"'hanrs'rne"rnbayar:.denda

keterlambatan kepda PIHAK KESATU sebesar 1i1000 {satu perseribu} dari sisa harga

bagian kontrak yang belum dikeriakan, apabila bagian pkeriaan yang sudah dilaksanakan

dapat berfungsi; atau 111000 (satu perseribu) dari harga kontrak, apabila bagian pekerjaan
yang sudah dilaksanakan belum berfungsi.

2. Apabila teriadi penyimpangan / kekurangan terhadap spesifikasi kontrak sehingga

menimbulkan kerugian keuangan negara, maka segala resiko yang ditimbulkan, sepenuhnya

rnenjdi, beban dan, tanggung1arabgllgK"l$B$A

3. PIHAK KEIIUA waiib mengembalikan senilai uang atas kelebihan pembavaran apabila
dikemudian hari ada temuan (hasil audi$ dari pihak yang benuenang baik internal maupun

ekstemal, yang disetor ke kas Negara/Daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 13

CIDERAJANJI
1.. -PIHAK"KEIIUA u.alib melaksanakan "pekerjaan sesuai .$yarat-$yarat dan tGtentuan. yang.

telah diatur dalam dokumen kontrak.

Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi tanggung jawab dan kewajibannya maka PIHAK

KEDUA dikenakan sanksi yang diatur dalam dokumen kontrak dan perundang-undangan
yang berldqJ.

,{,
Paraf Pihak I Paraf Pihak ll

-7- ,&,
 €a+*1. 't*
MASA PETEUHARAA}I

1. Setelah pekerjaan fisik mencapai 100o/o (Seratus Penseratus), PIHAK KEDUA berhak atas
pembayaran t€be$ar g5% '(e*tbilan."Fuluh 'Lirna Perseratrc), 'edapun. slsa. 5% '(Lima

Perseratusl ditahan selama Masa Pemeliharaan seb4ai Jaminan Pemeliharaan, dan hanya
dapat dibayarkan setelah masa pemeliharaan selesai dengan bukti berita acara penyerahan

terakhir pekerjaan {FHO) atau PIHAK KEDUA menyerahkan Surat Jaminan Pemeliharaan

hrupa Bank Garansi dari Bank UmurniPemerintah kepada PIHAK KESATU.

PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekeriaan secara tenrs menenrs selama masa
pemeliharaan (bunyi pasal 3) sehingga kondisinya tetap seperti pada saat penyerahan
rertama pderiaan.
Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban pernelihanaan sebagaimana rnestinya

maka PIHAK KESATU berhak menggunakan uang jaminan sehsar 5% (Lima Perseratus)
untuk membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan jaminan pemeliharaan (bunyi
pasal 6 ayat 2).

4. Apabila biaya Perbaikan yang di laksanakan oleh PIHAK KESATU melebihi uang jaminan
{Jaminan Pemeliharaan } sebesar 570 {Lima Perseratus ) maka biaya perbaikanya menjadi
tang un g iaamb,Pll,*K-KE$t.l4.

Pasal 15

PERSELISIHAN

1. $egala rerdisihan'yang,timbul,dalam bentuk'apapun'akan'dil#llen:seeafftlmusytrA,arah

antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA untuk mencari mufakat dan atau altematif
penyelesaian.

2. Apabila penelisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka akan diselesaikan
oleh suatu Pejabat Pendamai yang berfungsi sebagai JuriMasit, dibentuk dan diangkat oleh

kedua belah pihak, yaitu terdiridari :

a. Seorang wakil PIHAK KESATU sebagaianggota.

b. Smrang wakil "Fll*AK"lffBLlAsbagai anggeta

c. Smrang PIHAK KETIGA yang ahli, sebagai Ketua yang telah disetuiui oleh Kedua belah
Pihak.

ParafPihak t
'r-:ff:':-.',
-8- ,{ ,
 t{eputusan'Feiabat Pendarrtai.{ni.'nengiled.'ledua betah pihak dan.biaya fsdisihan.yaag
dikeluarkan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

4. Jika keputusan sebagaimana dimaksud ayat 3 Pasal ini tidak diterima oleh salah satu atau
kedua belah pihak, maka perselisihan akan diteruskan melalui Pengadilan Negeri Serang di

Serang.

Pasal 16

PENUTUP

"l(entd( 'ini 'berHtu €ak tn dd pnandatangaffin 'deh "ledua. .befah. .pihd< .yang.
bersangkutan. Surat Perintah Mulai Keria diterbitkan setelah kontrak ditandatangani, waktu

untuk penyelesaian seluruh pekeriaan dihitung sejak tanggalsurat Perintah Mulai Kerja.

Kontrak ini mencakup dan mengikat kedua pihak yang bersangkutan, termasuk para
pelaksana, pengganti, dan wakil-wakil sah, yang secam bersama-sama atau sendiri-sendiri

berhak atas manfaat dan tanggung jawab atas konkak ini.

a. Jika ada perbedaan pengertian antana dokumen{okumen kontrak, maka harus tunduk
"ltepada:ktentuan,uruhn.yang,ditetapl€n'dalarn Fasal.9.'{*ontmk"iniwuai,dengafl:unJtafi,
pencantumannya, dalam gambar, dimensi yang tertulis Oengan angka lebih mengikat dari

pada dimensi menurut skala.

;'&
b. Untuk kepentingan konkak ini, kedua pihak sepakat untuk mengabaikan Pasal 1266 Kitab

Undang-Undang Hukum Perdata.

4. Kmuali apabila ditentukan lain dalam kontrak atau disepakati oleh kedua belah pihak maka
alamat-alamat untuk penyampaian sertifikat, pemberitahuan, printah dan inrmintaan untuk
' rnasing.rnasing, pihakedalah. :

a. Pemilik
Pemerintah Kota Serang cq, Dinas Pekerjaan Umum

cq. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Alamat : Jalan Tb. Suwandi Lingkar Selatan Cikulur Serang - Banten

Telepon : (0254)-8491676

Fax. : '{0254}=484S3629

Paraf Pihak ll

-9- ,ft ,
 'knycdh*ekerisan, Korntndrsi
CY. BAGUS JASA

AIamat Kp. Bantar Naga RT/RW 0021001 Ds. Cisimeut, Kec. Leuwidamar
Kab. Lebak

Tdepon 0s7,7411537S7

Fax.

Email baqusjasa99@qm?iLcom

DALAM'I(ES*KS}AN lNl.,'piha{t-pih*k'yang bersangkutan. 'telah menandatangani

Kontrak ini atas nama masing-masing pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang
tercantum di atas.

PII+AK.KEDI,A 'PIHAK,lfigIrTU
CV. BAGUS JA$A KEPALA DI}IAS PEKERJAAH UMUM
SEIAKU PENYEDIA PEKERJAAN KOTA SERAilG
KONSTRUKSI

*EP.$tlRYAilA.
Direktur

-:1,0.-
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Tb. Sritmrdi Urgkar Selalan Cikulur Serang - Banten

$UBAT PERII{TAH H'I.AI KERJA {SPru$

Nomor : 62011 1/BPUK/P[ILEMOPUf201 s

Yang bertanda tangan di baryah ini:

'1" l*arna. :'lr..H..HlB\{&T,#S.
Jabatan : tGpala Dinm Pekerjaan Umum Kota Serang
Alamat : Jalan Tb. SuurandiLingkarSelatan CikulurSerarE- Banten
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komihren;
.

Bedmarkan Surat Perianjian Nornor 620/11/SPpML/BM-tlPUl2015 Tarqgat 2 Oktober 2015, dengan ini
nenerintahfiqn kepadq:
2. Nama : AEP SURYAI{A,
Jabdan : DirekturCY. BAGITSJASA
Alamat : Kp. Bantar Nqa RTIRW mU001 Ds. Clsirneut, Kec. Leuwidamar tGb. Lebak ;
selanjutnya disebut sebqai Penyedia Pekedaan Konstruksi;

'untu*'segena'rnernulai 'rkeriaafi 'rlengan memperfrdikan.*etentuan*etentuan 'sebagai

Belaksanaaa
berikut:
1. Pekeriaan Peningkatan Jalan Juhdi
Kecarnatan Serarg;
2. Tanggal Mulai Kerja 2 Oktober 2015;
3. Syaratsyarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;
4. Waktu penyelesaian selama 90 (sembilan Puluh) hai kalender dan pekedaan harus sudah
selesai pada tarqgal 3r0 Desember2015;
5. Derda Terhadap setiap hari keterlanbdan pelaksanan/penyehsaian pekeriaat
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 11,1000 {satu
per seribu) dari Nilai Kontrak atau bryian tertsrtu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN smuai dengan Syanat€yarat Umum Kontrak.

Serarg, 2 Oktober20ls

PIHAKKEDUA PIHAKKESATU ,

ev.t&'$JrfiA -KEP"trdiAj
Slilf S,EtrGRlAASl Uil$il.
SELAKU PENYEDIA PEIGR"'AAN
SELAKU PEJABA

Tembusan:

1. Yth. Bapak Walikota Serang (sebagai taporan):

2. Yfrt B@t'Wddl:Yffililt6t*$Effi, fii@i" lQffim):
3. Yft. lnspektur lbta Serarg;
4. Kepala Bklang Bina Marga DPU KotaSerang;
5. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan;
6. Arsip.
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progress Terakhir

No Nama Paket pekerjaan Bidang Lokasi Kontrak Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai
(Rencana) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA
K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank : Bank Jabar Banten Cabang Rangkasbitung
Nilai : Rp. 50.000.000
Terbilang : ( Lima Puluh Juta Rupiah )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

CV. Bagus Jasa

materai
Rp. 6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK DAN PATUH PADA PERATURAN PRESIDEN NOMOR 4 TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Bagus Jasa
dan atas nama
Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut Kecamatan
Leuwidamar, Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Dengan ini kami menyatakan tunduk kepada peraturan dan ketentuan yang tercantum
didalam Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 dan ketentuan-ketentuan lain yang
ditetapkan oleh Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Serang Pokja ULP Pokja
Konstruksi XVI.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

CV. Bagus Jasa

materai
Rp. 6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Bagus Jasa
dan atas nama
Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut Kecamatan
Leuwidamar, Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya/dan manajemen Perusahaan saya tidak

sedang dalam menjalani sanksi pidana/pengawasan pengadilan, tidak Pailit, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

CV. Bagus Jasa

materai
Rp. 6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Bagus Jasa
dan atas nama
Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut Kecamatan
Leuwidamar, Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya dan/atau semua pengurus perusahaan saya mempunyai kinerja baik dan
tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di instansi manapun baik
pemerintah ataupun swasta di seluruh Indonesia
2. Apabila dikemudian hari diketahui ternyata pernyataan kami ini tidak benar,
maka Panitia berhak untuk menggugurkan dokumen kualifikasi kami dan kami
bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk melengkapi
persyaratan pendaftaran sebagai peserta lelang pengadaan pekerjaan Peningkatan
Jalan Desa Sindang Sari Tahun 2016 (Lelang Ulang) Kecamatan Petir.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

CV. Bagus Jasa

materai
Rp. 6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI, BUMN ATAU BUMD, DAN /
ATAU PEGAWAI BANK PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Tempat Tgl/Lahir : Lebak, 15 Mei 1985
Alamat : BTN PEPABRI RT.001 RW.009 Desa Sukamekarsari Kecamatan Kalang
Anyar
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : -

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI, BUMN, BUMD, dan /
atau Pegawai Bank Pemerintah dan saya bekerja dengan penuh waktu pada Perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. Bagus Jasa

Jabatan : Direktur
Alamat Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut Kecamatan
: Leuwidamar, Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

CV. Bagus Jasa

materai
Rp. 6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Bagus Jasa
dan atas nama
Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut Kecamatan
Leuwidamar, Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa semua Data/Dokumen yang kami
sampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

CV. Bagus Jasa

materai
Rp.
6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aep Suryana

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Bagus Jasa
dan atas nama
Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut Kecamatan
Leuwidamar, Kabupaten Lebak
No. Telepon/Fax : 087741153797
Email : bagusjasa99@gmail.com

Menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa setelah mengetahui Pengadaan
Barang / Jasa yang akan dilaksanakan oleh Pokja ULP Pokja Konstruksi XVI Kabupaten
Serang, maka dengan ini saya siap untuk mengikuti proses pengadaan Barang / Jasa dan
tidak akan menuntut apabila anggaran tidak cukup tersedia atau proses lelang ini
dibatalkan/diulang.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

CV. Bagus Jasa

materai
Rp.
6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 NERACA BADAN USAHA PER 31 DESEMBER 2015
( dalam ribuan rupiah )

AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek
Kas : Rp. 20,000 Utang Dagang : Rp. -
Bank : Rp. 71,000 Utang Pajak Rp. -
Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp. -
Persedian Barang : Rp. - Jumlah ( d ) Rp. -
Pekerjaan dalam Proses : Rp. -
Jumlah ( a ) Rp. 91,000

II. Aktiva Tetap V. Utang Jangka Panjang ( e ) Rp. -

Peralatan dan Mesin : Rp. 229,000
Inventaris : Rp. 30,000
Gedung - gedung : Rp. 100,000
Jumlah ( b ) Rp. 359,000
VI. Kekayaan Bersih
III. Aktiva Lainnya ( c ) Rp. - (a+b+c)-(d+e) Rp. 450,000

Rp. 450,000 Rp. 450,000

*) Piutang Jangka Pendek ( sampai dengan enam bulan ) : Rp -

Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) : Rp. -
JUMLAH : Rp. -
Rangkasbitung, 15 Juni 2016
CV.Bagus Jasa

materai
Rp. 6.000,-

Aep Suryana
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA ( SKN )

I. DATA PERUSAHAAN

1.1. Nama Perusahaan : CV. Bagus Jasa

1.2. Alamat : Kampung Bantar Naga RT.002 RW.001 Desa Cisimeut
Kecamatan Leuwidamar, Kabupaten Lebak

1.3. NPWP : 72.176.657.4-419.000

1.4. Kualifikasi : K1
Klasifikasi : Sipil SI001
1.5. Kekayaan Bersih ( KB) : Rp. 450,000,000
1.6. Proyek Yang Sedang ditangani : - buah

No. Nama Proyek Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai Nilai ( Rp.)

1 2 3 4 5

JP = 0

Catatan :
JP : Jumlah Proyek Yang Sedang Ditangani
NP : Nilai Proyek Yang Sedang Ditangani

No. Kualifikasi Fl Fp Kp

1 K1 0.5 5 5
II. PERHITUNGAN ( SKN )

a. Modal Kerja ( MK )
MK = Fl x KB ( Kekayaan Bersih ), Fp = 0.3
MK = = 225,000,000

b. Kemampuan Keuangan ( KK )
KK = fp x MK ( Modal Kerja ), fp = 5 untuk Gred 2
KK = = 1,125,000,000

c. Sisa Kemampuan Menangani Proyek

Untuk Golongan Kecil KP = 5
SKK = KK - Jumlah Nilai Paket Pekerjaan / Proyek Yang Sedang Dikerjakan
SKK = KP - Jumlah Paket Pekerjaan / Proyek Yang Sedang Dikerjakan
SKK = 5 - 0 = 5 Paket

d. Kemampuan Dasar
KD = 3 x Npt, Untuk Jasa Pemborongan
KD = 3 x 0,-
KD = 0,- (Perusahaan Baru)

Rangkasbitung, 15 Juni 2016

CV.Bagus Jasa

Aep Suryana
Direktur