Siak Sri Indrapura, 26 Juli 2021

Lampiran : 1 (satu) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum Cq. Kepala Bagian Administrasi
Berprestasi Tahun 2021 Kesra Setda Kabupaten Siak
di -
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini, mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan
(Beasiswa Umum Berprestasi) program Diploma (D-III) di IAIN
BUKITTINGGI, untuk itu saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nanang Hidayat

Tempat/Tgl. Lahir : Payakumbuh, 05 Juli 1999
Alamat : Jln. Hang Jebat Gg. Baru No.55 Kec. Tualang
Kab.Siak
NIM : 3118033
Semester :6
Program Studi : Perbankan Syariah
Universitas : IAIN BUKITTINGGI
No Hp : 0895342446923

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kabag Adm. Kesra
(bermaterai 10.000) diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.
2. Foto Copy Transkrip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
3. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang dengan mencantumkan Nomor dan Tanggal Registrasi
4. Surat Keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi
5. Pas Photo warna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.
6. Foto Copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Siak dilegalisir
cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang berwenang dan mencantumkan
Nomor dan Tanggal Registrasi.
7. Surat Pernyataan Tidak Berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif (bermaterai 10.000)
8. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi(bermaterai 10.000).
 9. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran dokumen (bermaterai 10.000)
10. Foto copy rekening tabungan Bank BNI atas nama pemohon/pribadi.

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Orang Tua/Wali Hormat Saya,

Karnain Nanang Hidayat

NIM : 3118033