Nomor : 01/ASS/IX/2020 Maumere , 13 Oktober 2020

Lampiran : 1 ( Satu ) jepitan Kepada ,

Perihal : Pendidkan Yth , Bapak Bupati Sikka
Di Jalan Eltari Nomor 2
Maumere

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kamelia Priskila Yesika
Tempat/tanggal lahir : Maumere/03 Maret 1998
Alamat : Desa Koting C,Kecamatan Koting,Kabupaten Sikka
No . Hp : 082266821338
Perguruan Tinggi : Universitas Nusa Nipa Maumere
Fakultas/Jurusan : Ilmu-Ilmu Kesehatan/ S1 Keperawatan

Dengan ini mengajukan kepada Bapak , Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan

Sebagai Pertimbangan saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP Penerima Beasiswa dan Orang Tua/Wali.
2. Foto Copy Kartu Keluarga.
3. Foto Copy Slip Pembayaran Semester Berjalan.
4. Foto Copy Rekening Bank Atas Nama Pemohon.
5. Foto Copy Kartu Rencana Studi.
6. Foto Copy Kartu Hasil Studi atau Surat Keterangan Pengganti Kartu Hasil Studi
Sebelumnya .
7. Telah menempuh Pendidikan paling singkat 1 ( satu ) Semester Dengan Prestasi
Akademik minimal IPK 3.00.
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah.
9. Surat Keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain selain Pemerintah
Daerah dari Perguruan Tinggi.
10. Daftar rincian pembiayaan Sumbangan Pembinaan (SPP) dan atau Sumbangan
Pembangunan yang ditandatangani oleh Kepala Biro Keuangan / Ketua Program
Studi.
11. Surat Pernyataan.

Demikian Permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Atas perhatian Bapak saya
sampaikan terimakasih.

Mengetahui Orang Tua/ Wali Hormat Saya

Fransiskus Nong Wihel Kamelia Priskila Yesika