Yth.

Dekan

Fakultas Keolahragaan

Universitas Sebelas Maret

Surakarta

Untuk memenuhi persyaratan lampiran gaji untuk tunjangan anak yang menjadi
tanggungan, yang berumur antara 21 – 25 tahun maka dengan hormat kami mohon surat
keterangan masih kuliah bagi anak saya tersebut di bawah ini :

1. Nama : Nama mahasiswa

2. Umur / tanggal : umur / tanggal lahir
3. NIM : NIM mahasiswa
4. Program studi : prodi mahasiswa
5. Tahun ajaran / semester : 20… / (I/II/III/…)
6. Status mahasiswa : Menikah / belum menikah
7. Beasiswa : Mendapat / tidak mendapat
8. Nama orang tua / wali : FAJERI, S.Pd.I
9. NIP / NRP : 196604101989111001
10. Pangkat / golongan : Penata Tk.I/ III/d
11. Perkerjaan : Kementerian Agama Kab. Lampung Utara
12. Pensiun sendiri :-
13. No. buku pembayaran pensiun : diisi bila ortu / wali sudah pensiun

Apabila keterangan / data di atas tidak benar, kami bersedia menanggung akibatnya.

Surakarta, tanggal surat

Orang tua / wali

FAJERI, S.Pd.I
NIP. 196604101989111001
*Nb: Melapirkan foto copy Kartu Keluarga ( KK ) (nantinya dihapus)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jalan Menteri Supeno, Manahan, Banjarsari Surakarta 57139
Telepon (0271) 714957, Faksimile (0271) 714957
Laman https://fkor.uns.ac.id, Surel: tu.fkor@uns.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor:_________/UN27.11.1/KM.00.00/(tahun)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MILA PURANI SISTIYAN, S.E., M.Ak
NIP : 198704172010122001
Pangkat/golongan : Penata Tk.I/III/d
Jabatan : Koordinator Bagian Tata Usaha Fakultas Keolahragaan UNS

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama mahasiswa :
NIM :
Program Studi/Jurusan :
Tingkat/Semester :
Tahun Ajaran :
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Keolahragaan UNS.

Orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah

Nama :
NIP/NRP :
Pangkat/Golongan :
Instansi :
Pensiun/Janda :
Buku Pembayaran Pensiun No.:

Mahasiswa tersebut di atas benar-benar tanggungan orang tua/wali, belum menikah, dan tidak
memperoleh beasiswa atau ikatan dinas. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi
permintaan yang bersangkutan sebagai lampiran pengusulan tunjangan anak. Apabila
dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian
Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Surat
keterangan ini dibuat untuk memenuhi permintaan yang bersangkutan.

Koordinator Tata Usaha

Mila Purani Sistiyan, S.E., M.Ak

NIP 198704172010122001
Catatan:
Acuan = Lampiran surat edaran bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara no : SE-138.DJA/1.o/7/80,19/SE/1980 tanggal 7 juli 1980
SEKPN Surakarta no : 012/SE/KPN/1980 tanggal 23 Juli 1980
Tunjukan kartu identitas anda !
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jalan Menteri Supeno, Manahan, Banjarsari Surakarta 57139
Telepon (0271) 714957, Faksimile (0271) 714957
Laman https://fkor.uns.ac.id, Surel: tu.fkor@uns.ac.id

JENIS LAYANAN : SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH ( TUNJ. GAJI)

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PRODI :

No JenisPersyaratan Sah Benar Lengkap Tanggal Penyelesaian Verifikasi 2 Paraf

1 Surat Permohonan
ORTU

2 FC KK

3 FC Karmas

Berkas dibuat rangkap 3