1. Setuju dengan penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp. 7.000.000 (UKT
Kelompok VII)
2. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah registrasi ulang, maka biaya yang telah disetorkan tidak
akan diminta kembali.
3. Bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku selama masa pendidikan.
......................
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
FORMULIR PERNYATAAN
KESESUAIAN JURUSAN ASAL SLTA CALON MAHASISWA
Demikian surat penyataan ini saya buat bahwa jurusan asal sekolah sesuai dengan program studi yang saya
pilih dan apabila dikemudian hari penyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2022/2023.
...................... ......................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
IDENTITAS MAHASISWA
I. DATA MAHASISWA
1. Nama : Emilia Fatriani FR-04
2. Nomor Induk Mahasiswa : *)akan diisi oleh patugas
3. Nomor Ujian / Jalur Seleksi : 110-0007 / SNMPN
4. Program Studi / Jenjang : Teknik Sipil / D3
5. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Enim / 18 April 2005
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah : O
10. Tinggi dan Berat Badan : 160 cm , 54 kg
11. Alamat : Jl. Kemas Lingkungan Mandala Rt 01/Rw 10 No.118B
12. Tahun Masuk : 2022
a. SMA/MA/SMK : SMA BUKIT ASAM TANJUNG ENIM
b. Jurusan Asal : IPA
13. Asal Sekolah : c. Lulus Tahun : 2022
(Diisi pada saat pemutakhiran data setelah
d. Nomor Ijazah :
menjadi mahasiswa aktif)
..........................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik
Negeri Sriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang
berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI
1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas
2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik
Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Polieknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya dikeluarkan
dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik Politeknik Negeri
Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya.
............................
......................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Adalah Orang Tua / calon mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2022/2023 yang masuk
melalui Jalur Penerimaan SNMPN Politeknik Negeri Sriwijaya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab
............................................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
............................................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu