PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBULOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI
JL. KAYU TINGGI RT 001 RW 006
TELP 46828048
Nomor : 003 /1.851.202.2/VII/2012
Sifat : Penting Jakarta, 1 Juli 2013
Lamp. :1 (satu) berkas Kepada Yth. :
Hal :Perpinahan Peserta Didik Baru 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar
Kota Administrasi Jakarta Timur
2. Kepala Bidan TK/SD/PLB
3. Kepala Kanwil Kementrian Agama
Di Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik :

1. Nama Peserta Didik : MEISYA SEPDEFIRA
2. Tempat /Tanggal lahir :PALEMBANG/ 21 MEI 2004
3. Berasal dari / sekolah asal : SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI
a. SD/MI : Kelas :4 Semester : GANJIL 2013/2014
b. SMP/MTS :-
c. SMA/MA/SMK :-
4. Nomor Induk Peserta Didik :3578
5. Nomor Induk Siswa Nasional :0042373182
6. Nomor STTB TK/RA/PAUD tahun :---/---
7. Nama Orang Tua Wali :SURYATI
8. Alamat Orang tua / Wali :JL. Asem Cakung Timur, Jakarta Timur
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : IBU RUMAH TANGGA
10. Terlampir :
a. Surat Permohonan pindah dari orang tua/wali
b. Ijazah SD/MI
c. Raport lengkap
d. Format 8355
e. NISN
f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah
g. Fotocopy surat ijin operasional sekolah
h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedan
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah.
Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan selanjutnya
saya menunggu persetujuan perpindahan dari bidan TK/SD/PLB DInas Pendidikan Provinsi DKI
Jakarta.

Nomor : Kepala Sekolah

Tanggal :
Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar
Kecamatan Cakung

Drs. SUPARLAN, MM
NIP NIP. 196307281986031013

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur
u.p. Kasi SD u.p Kasi Kurikulum &Sisjian

NIP NIP.
Catatan
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut
diatas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik yang
bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen perpindahan peserta didik palsu, maka
usulan dan persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBULOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI
JL. KAYU TINGGI RT 001 RW 006
TELP 46828048
Nomor : 004 /1.851.202.2/VII/2012
Sifat : Penting Jakarta, 1 Juli 2013
Lamp. :1 (satu) berkas Kepada Yth. :
Hal :Perpinahan Peserta Didik Baru 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar
Kota Administrasi Jakarta Timur
2. Kepala Bidan TK/SD/PLB
3. Kepala Kanwil Kementrian Agama
Di Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik :

1. Nama Peserta Didik : DESI EKA MINARNI
2. Tempat /Tanggal lahir :BEKASI/1 DESEMBER 2005
3. Berasal dari / sekolah asal : SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI
a. SD/MI : Kelas : II Semester : Ganjil 2013/2014
b. SMP/MTS :-
c. SMA/MA/SMK :-
4. Nomor Induk Peserta Didik : 3546
5. Nomor Induk Siswa Nasional : 0052186137
6. Nomor STTB TK/RA/PAUD tahun : --/--
7. Nama Orang Tua Wali : UNGGUL SUDRAJAT
8. Alamat Orang tua / Wali : JL CEMPAKA 6 RT 007/009 CAKUNG TIMUR
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Pegawai Swasta
10. Terlampir :
a. Surat Permohonan pindah dari orang tua/wali
b. Ijazah SD/MI
c. Raport lengkap
d. Format 8355
e. NISN
f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah
g. Fotocopy surat ijin operasional sekolah
h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedan
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah.

Nomor : Kepala Sekolah

Tanggal :
Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar
Kecamatan Cakung

Drs. SUPARLAN, MM
NIP NIP. 196307281986031013

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur
u.p. Kasi SD u.p Kasi Kurikulum &Sisjian

NIP NIP.
Catatan
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut
diatas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik yang
bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen perpindahan peserta didik palsu, maka
usulan dan persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBULOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI
JL. KAYU TINGGI RT 001 RW 006
TELP 46828048
Nomor :.005 /1.851.202.2/VII/2012
Sifat : Penting Jakarta, 1 Juli 2013
Lamp. :1 (satu) berkas Kepada Yth. :
Hal :Perpinahan Peserta Didik Baru 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar
Kota Administrasi Jakarta Timur
2. Kepala Bidan TK/SD/PLB
3. Kepala Kanwil Kementrian Agama
Di Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik :

1. Nama Peserta Didik : RISTIYANINGSIH
2. Tempat /Tanggal lahir :JAKARTA/19 APRIL 2004
3. Berasal dari / sekolah asal : SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI
a. SD/MI : Kelas : III Semester : Ganjil 2013/2014
b. SMP/MTS :-
c. SMA/MA/SMK :-
4. Nomor Induk Peserta Didik : 3483
5. Nomor Induk Siswa Nasional : 0045957529
6. Nomor STTB TK/RA/PAUD tahun : --/--
7. Nama Orang Tua Wali : DORIS FEBRIYANTO
8. Alamat Orang tua / Wali : KP KANDANG SAPI RT 006 / 006 CAKUNG TIMUR
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Buruh Harian
10. Terlampir :
a. Surat Permohonan pindah dari orang tua/wali
b. Ijazah SD/MI
c. Raport lengkap
d. Format 8355
e. NISN
f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah
g. Fotocopy surat ijin operasional sekolah
h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedan
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah.

Nomor : Kepala Sekolah

Tanggal :
Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar
Kecamatan Cakung

Drs. SUPARLAN, MM
NIP NIP. 196307281986031013

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur
u.p. Kasi SD u.p Kasi Kurikulum &Sisjian

NIP NIP.
Catatan
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut
diatas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik yang
bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen perpindahan peserta didik palsu, maka
usulan dan persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.