PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN TEGAL ALUR 10 PAGI

JL. KAPUK KAMAL RT 004/008 TEGAL ALUR KALIDERES
Telp 02155962611

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : 103 /1.851.2.021/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN Tegal Alur 10 Pagi menerangkan bahwa :

1. Nama Peserta Didik : Muhammad Wildan

2. Tempat/ tanggal lahir : Jakarta 16 Juni 2011
3. Berasal dari/ Sekolah/ Madrasah asal : SDN Tegal Alur 10 Pagi
4. Nomor Induk Peserta Didik : 3052
5. Nama Orang tua/ Wali : Endang
6. Alamat Orang tua/ Wali : Kayu Besar Rt.004/002
7. Pekerjaan Orang tua/ Wali : Karyawan Swasta
8. Alasan Pindah : Keinginan Orang Tua Siswa
9. Sekolah Tujuan : SDN 4 Keusik
10. Terlampir :
a Surat pernyataan pindah/ keluar dari orang tua/ wali murid bermaterai Rp. 6.000,-
b Fotocopy Raport lengkap berisi data murid dan raport asli
c Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah/ Madrasah bagi sekolah swasta
d Fotocopy daftar 8355
e Surat Keterangan Kelakuan Baik
Surat Keterangan dari sekolah asal yang menerangkan bahwa peserta didik yang bersangkutan tidak
sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah.

Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Nomor : ___________ Jakarta, 3 September 2019
Tanggal: ___________ Kepala Sekolah
Ka. Satlak Dinas Pendidikan
Kecamatan Kalideres

............................................ SUSMIHARTO, S.Pd

NIP. NIP. 197109061997031004
Nomor: ________________
Tanggal:________________

Menyetujui
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Barat

_____________________________
NIP.

Nomor : 103 /1.851.422 Jakarta, 3 September 2019

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SDN TEGAL ALUR 10 PAGI
JL. KAPUK KAMAL RT 004/008 TEGAL ALUR KALIDERES
Telp 02155962611

Sifat : Penting
Lamp. : 1 (satu) berkas Kepada
Hal. : Mutasi Keluar Peserta Didik Yth. Kepala Dinas Pendidikan Prov. DKI Jakarta
Up. Kepala Bidang SD/PKLK/PAUD
di
Jakarta

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2018/2019
saat ini masih dapat menerima peserta didik baru, oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peseta didik
baru :
1. Nama Peserta Didik : Muhammad Wildan
2. Tempat/ tanggal lahir : Jakarta 16 Juni 2011
3. Berasal dari/ Sekolah/ Madrasah asal : SDN Tegal Alur 10 Pagi
: Kelas II Semester I
4. Nomor Induk Peserta Didik : 3052
5. Nama Orang tua/ Wali : Endang
6. Alamat Orang tua/ Wali : Kayu Besar Rt.004/002
7. Pekerjaan Orang tua/ Wali : Karyawan
8. Tinggal di Jakarta bersama : Orang tua
9. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Dinas Pendidikan setempat
Nomor : 420/-Disdik tanggal 20 Februari 2018
10. Terlampir
a. Surat keterangan pinda dari sekolah asal
b. Surat permohonan menjadi peserta didik
c. Raport asli dan fotokopi raport
d. Daftar nama peserta kolektif (format 8355) dari sekolah asal
e. Fotokopi sertifikat akreditasi dan sekolah asal
f. Fotokopi ijin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
g. Surat keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah.

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut data-data tersebut diatas yang sudah kami teliti
keabsahannya dari sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Bidang TK/SD/PLB
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.

Telah diperiksa data Ybs

Kepala Satuan Pelaksana Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Ka. Satlak Dinas Pendidikan
Kecamatan Kalideres

............................................ SUSMIHARTO, S.Pd

NIP. NIP. 197106091997031004

Nomor: ________________ Nomor: ________________

Tanggal:________________ Tanggal:________________
Menyetujui Kepala Sudin Pendidikan Wil. I Menyetujui Kepala Bin. SD dan PKLK
Kota Administrasi Jakarta Barat Sudin Pendidikan Prov. DKI Jakarta

........................................... ........................................
NIP. NIP.