Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBULOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI JL.

KAYU TINGGI RT 001 RW 006 TELP 46828048


Nomor Sifat Lamp. Hal : 003 /1.851.202.2/VII/2012 : Penting :1 (satu) berkas :Perpinahan Peserta Didik Baru Jakarta, 1 Juli 2013 Kepada Yth. : 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota Administrasi Jakarta Timur 2. Kepala Bidan TK/SD/PLB 3. Kepala Kanwil Kementrian Agama Di Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik : 1. Nama Peserta Didik : MEISYA SEPDEFIRA 2. Tempat /Tanggal lahir :PALEMBANG/ 21 MEI 2004 3. Berasal dari / sekolah asal : SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI a. SD/MI : Kelas :4 Semester : GANJIL 2013/2014 b. SMP/MTS :c. SMA/MA/SMK :4. Nomor Induk Peserta Didik :3578 5. Nomor Induk Siswa Nasional :0042373182 6. Nomor STTB TK/RA/PAUD tahun :---/--7. Nama Orang Tua Wali :SURYATI 8. Alamat Orang tua / Wali :JL. Asem Cakung Timur, Jakarta Timur 9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : IBU RUMAH TANGGA 10. Terlampir : a. Surat Permohonan pindah dari orang tua/wali b. Ijazah SD/MI c. Raport lengkap d. Format 8355 e. NISN f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah g. Fotocopy surat ijin operasional sekolah h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedan menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah. Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan selanjutnya saya menunggu persetujuan perpindahan dari bidan TK/SD/PLB DInas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta. Nomor : Tanggal : Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan Cakung Kepala Sekolah

NIP Nomor : Tanggal : Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur u.p. Kasi SD

Drs. SUPARLAN, MM NIP. 196307281986031013 Nomor : Tanggal : Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur u.p Kasi Kurikulum &Sisjian

NIP NIP. Catatan Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut diatas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen perpindahan peserta didik palsu, maka usulan dan persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBULOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI JL. KAYU TINGGI RT 001 RW 006 TELP 46828048
Nomor Sifat Lamp. Hal : 004 /1.851.202.2/VII/2012 : Penting :1 (satu) berkas :Perpinahan Peserta Didik Baru Jakarta, 1 Juli 2013 Kepada Yth. : 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota Administrasi Jakarta Timur 2. Kepala Bidan TK/SD/PLB 3. Kepala Kanwil Kementrian Agama Di Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik : 1. Nama Peserta Didik : DESI EKA MINARNI 2. Tempat /Tanggal lahir :BEKASI/1 DESEMBER 2005 3. Berasal dari / sekolah asal : SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI a. SD/MI : Kelas : II Semester : Ganjil 2013/2014 b. SMP/MTS :c. SMA/MA/SMK :4. Nomor Induk Peserta Didik : 3546 5. Nomor Induk Siswa Nasional : 0052186137 6. Nomor STTB TK/RA/PAUD tahun : --/-7. Nama Orang Tua Wali : UNGGUL SUDRAJAT 8. Alamat Orang tua / Wali : JL CEMPAKA 6 RT 007/009 CAKUNG TIMUR 9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Pegawai Swasta 10. Terlampir : a. Surat Permohonan pindah dari orang tua/wali b. Ijazah SD/MI c. Raport lengkap d. Format 8355 e. NISN f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah g. Fotocopy surat ijin operasional sekolah h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedan menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah. Nomor : Tanggal : Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan Cakung Kepala Sekolah

NIP Nomor : Tanggal : Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur u.p. Kasi SD

Drs. SUPARLAN, MM NIP. 196307281986031013 Nomor : Tanggal : Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur u.p Kasi Kurikulum &Sisjian

NIP NIP. Catatan Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut diatas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen perpindahan peserta didik palsu, maka usulan dan persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBULOTA JAKARTA DINAS PENDIDIKAN SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI JL. KAYU TINGGI RT 001 RW 006 TELP 46828048
Nomor Sifat Lamp. Hal :.005 /1.851.202.2/VII/2012 : Penting :1 (satu) berkas :Perpinahan Peserta Didik Baru Jakarta, 1 Juli 2013 Kepada Yth. : 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota Administrasi Jakarta Timur 2. Kepala Bidan TK/SD/PLB 3. Kepala Kanwil Kementrian Agama Di Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik : 1. Nama Peserta Didik : RISTIYANINGSIH 2. Tempat /Tanggal lahir :JAKARTA/19 APRIL 2004 3. Berasal dari / sekolah asal : SDN CAKUNG TIMUR 04 PAGI a. SD/MI : Kelas : III Semester : Ganjil 2013/2014 b. SMP/MTS :c. SMA/MA/SMK :4. Nomor Induk Peserta Didik : 3483 5. Nomor Induk Siswa Nasional : 0045957529 6. Nomor STTB TK/RA/PAUD tahun : --/-7. Nama Orang Tua Wali : DORIS FEBRIYANTO 8. Alamat Orang tua / Wali : KP KANDANG SAPI RT 006 / 006 CAKUNG TIMUR 9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Buruh Harian 10. Terlampir : a. Surat Permohonan pindah dari orang tua/wali b. Ijazah SD/MI c. Raport lengkap d. Format 8355 e. NISN f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah g. Fotocopy surat ijin operasional sekolah h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedan menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah. Nomor : Tanggal : Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan Cakung Kepala Sekolah

NIP Nomor : Tanggal : Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur u.p. Kasi SD

Drs. SUPARLAN, MM NIP. 196307281986031013 Nomor : Tanggal : Kepala Sudin Dikdas Jakarta Timur u.p Kasi Kurikulum &Sisjian

NIP NIP. Catatan Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut diatas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peserta didik yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen perpindahan peserta didik palsu, maka usulan dan persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.