SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR

Nomor : 4364 / SMKPGRI 1 / T / O / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK PGRI 1 Jakarta, menerangkan bahwa :

1. Nama Peserta Didik :

TIO AHMAD SAPUTRA
2. Tempat Tanggal Lahir :
Tegal, 03 November 2004
3. Kelas :
XII OTOMATISASI & TATA KELOLA PERKANTORAN 2
4. Nomor Induk Peserta Didik :
13144
5. NISN :
0048891294
6. Nomor Ijazah SMP/MTs :
MTs-13 090018451
7. Nama Orang Tua / Wali :
TAKRUDIN
8. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
WIRASWASTA
9. Alamat Orang Tua / Wali :
Jl. AMD XIII No. 22B RT. 005 RW. 002
Kel. Makasar Kec. Makasar , Jakarta Timur
10. Alasan Pindah : Pindah Sekolah
11. Sekolah Tujuan : SMK BINA CITRA ASIA
12. Terlampir :
a. Surat permohonan menjadi peserta didik
b. Fotocopi Ijazah / SKHUN SMP/MTs
c. Fotocopi Rapot lengkap berisi data murid dan Rapot Asli
d. Daftar nama peserta didik kolektif (daftar A3/8355) dari sekolah asal
e. Fotocopi piagam akreditasi dari sekolah asal bagi sekolah swasta
f. Fotocopi ijin operasional sekolah bagi sekolah swasta
g. Fotocopy NISN dari Suku Dinas Pendidikan Setempat

Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Jakarta, 20 Oktober 2022

Kepala SMK PGRI 1 Jakarta

Drs. Sunar

Nomor : …….........Tanggal :…………………………

MENGETAHUI
an. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Timur Telah diperiksa data peserta didik Ybs.
Ka. Seksi Pendidikan Menengah Pengawas ,

Sri Takari Drs. Holik, MM

NIP. 196509041985032003 NIP. 196501141989011001

CATATAN :
Bila dikemudian hari ternyata data-data diatas tidak benar atau palsu, maka persetujuan mutasi
dinyatakan batal.
 SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR
Nomor : 4365 / SMKPGRI 1 / T / O / X / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK PGRI 1 Jakarta, menerangkan bahwa :

13. Nama Peserta Didik :

ANGGI NUR AINI
14. Tempat Tanggal Lahir :
Jakarta, 16 September 2004
15. Kelas :
XII OTOMATISASI & TATA KELOLA PERKANTORAN 3
16. Nomor Induk Peserta Didik :
13149
17. NISN :
0057332417
18. Nomor Ijazah SMP/MTs :
DN-01/D-SMP/13/0072662
19. Nama Orang Tua / Wali :
ADE RIVALDY SETIAWAN
20. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
WIRASWASTA
21. Alamat Orang Tua / Wali :
Kampung Kramat RT. 005 RW. 015No. 48
Kel. Cililitan Kec. Kramatjati , Jakarta Timur
22. Alasan Pindah : Pindah Sekolah
23. Sekolah Tujuan : SMK MARDHIKA
24. Terlampir :
h. Surat permohonan menjadi peserta didik
i. Fotocopi Ijazah / SKHUN SMP/MTs
j. Fotocopi Rapot lengkap berisi data murid dan Rapot Asli
k. Daftar nama peserta didik kolektif (daftar A3/8355) dari sekolah asal
l. Fotocopi piagam akreditasi dari sekolah asal bagi sekolah swasta
m. Fotocopi ijin operasional sekolah bagi sekolah swasta
n. Fotocopy NISN dari Suku Dinas Pendidikan Setempat

Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Jakarta, 20 Oktober 2022

Kepala SMK PGRI 1 Jakarta

Drs. Sunar

Nomor : …….........Tanggal :…………………………

MENGETAHUI
an. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Timur Telah diperiksa data peserta didik Ybs.
Ka. Seksi Pendidikan Menengah Pengawas ,

Sri Takari Drs. Holik, MM

NIP. 196509041985032003 NIP. 196501141989011001

CATATAN :
Bila dikemudian hari ternyata data-data diatas tidak benar atau palsu, maka persetujuan mutasi
dinyatakan batal.