PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN JATIROTO
Jl. Moris No. 9, Jatiroto – Lumajang

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH
SD NEGERI/SWASTA
KECAMATAN JATIROTO TAHUN 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Gedung Guru Jatiroto, telah diadakan Serah Terima Blanko Ijazah SD
Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2021/2022.
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

1. Nama : IRHAM, S.Pd.

NIP. : 19661122 198606 1 001
Jabatan : Korwil. Pendidikan dan Kebudayaan Jatiroto
Alamat : Jl. Moris No. 9, Jatiroto – Lumajang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : LATIPAH, S.Pd

NIP. : 19630614 198703 2 006
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat/Sekolah : SDN KALIBOTO LOR 01
Jumlah Blanko : 40
No. Seri Ijazah : 366104 s.d. 366143
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Blanko Ijazah SD

Negeri/Swasta, setelah diperiksa serta diteliti, maka Pihak Kedua menerima dalam
keadaan baik dan lengkap dengan jumlah blanko ijazah.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Yang menerima Blanko Ijazah

IRHAM, S.Pd. LATIPAH, S.Pd

NIP. 19661122 198606 1 001 NIP. 19630614 198703 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN JATIROTO
Jl. Moris No. 9, Jatiroto – Lumajang

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH
SD NEGERI/SWASTA
KECAMATAN JATIROTO TAHUN 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Gedung Guru Jatiroto, telah diadakan Serah Terima Blanko Ijazah SD
Negeri/Swasta Tahun Pelajaran 2021/2022.
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

1. Nama : IRHAM, S.Pd.

NIP. : 19661122 198606 1 001
Jabatan : Korwil. Pendidikan dan Kebudayaan Jatiroto
Alamat : Jl. Moris No. 9, Jatiroto – Lumajang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ENDAH HIDAYATI, S.Pd SD

NIP. : 19730610 199807 2 001
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat/Sekolah : SDN KALIBOTO LOR 15
Jumlah Blanko : 19
No. Seri Ijazah :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Blanko Ijazah SD

Negeri/Swasta, setelah diperiksa serta diteliti, maka Pihak Kedua menerima dalam
keadaan baik dan lengkap dengan jumlah blanko ijazah.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Yang menerima Blanko Ijazah

IRHAM, S.Pd. ENDAH HIDAYATI, S.Pd SD

NIP. 19661122 198606 1 001 NIP. 19730610 199807 2 001