PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMK NEGERI 1 TIRAWUTA
Jl. Poros Kolaka – Kendari km. 65 Matabondu Kecamatan Tirawuta Kab. Kolaka Timur

Matabondu, 08 April 2016

Nomor : 05 / IV / 2016 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa
Perihal : Permohonan Izin Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) pada tanggal
11 – 16 April 2016 bertempat di Kecamatan Lambandia, maka dengan ini kami
mengharapkan kepada orang tua/wali siswa untuk memberikan izin kepada siswa untuk
mengikuti kegiatan yang dimaksud.

Demikian harapan kami atas izinnya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Menyetujui
Kepala SMK Negeri 1 Tirawuta Orang Tua Wali Siswa

Drs. ALMIDO, M.Pd ________________________

NIP. 19571010 198601 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMK NEGERI 1 TIRAWUTA
Jl. Poros Kolaka – Kendari km. 65 Matabondu Kecamatan Tirawuta Kab. Kolaka Timur

Matabondu, 08 April 2016

Nomor : 05 / IV / 2016 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa
Perihal : Permohonan Izin Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) pada tanggal
11 – 16 April 2016 bertempat di Kecamatan Lambandia, maka dengan ini kami
mengharapkan kepada orang tua/wali siswa untuk memberikan izin kepada siswa untuk
mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Demikian harapan kami atas izinnya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Menyetujui
Kepala SMK Negeri 1 Tirawuta Orang Tua Wali Siswa

Drs. ALMIDO, M.Pd ________________________

NIP. 19571010 198601 1 005
 Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Tirawuta

Drs. ALMIDO, M.Pd

NIP. 19571010 198601 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 RUMBIA
Jl. Kihajar Dewantara No. 42 Kel. Kasipute Kab. Bombana

SURAT IZIN

Kami Orang Tua / Wali dari siswa:

Nama : JUSNI
Kelas : VIII.C
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Anti Narkoba
di Kendari selama 3 hari dimulai tanggal 18-20 September 2013, dan apabila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan di luar kemampuan Guru sebagai manusia biasa maka kami selaku orang tua / wali
siswa bersama pihak sekolah menyelesaikannya.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Rumbia, 17 September 2013

Orang Tua / Wali Siswa

…………………………………………….

Lampiran :
 DAFTAR NAMA PENDAMPING DAN PESERTA KEGIATAN “ PELATIHAN ANTI
NARKOBA “UTUSAN SMP NEGERI 1 RUMBIA KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2013

N PENDAMPING PESERTA KELAS KETERANGAN

O

1. RATMALINA, S.Pd 1. DWI YUSTI LESTARI M. VIII.B

NIP.19670818 200502 2 002 2. SRI ASMINI KRISIN VIII.B

3. LULU ESTIKA RAMANG VIII.G

4. JUSNI VIII.C

Kasipute, 17 September 2013

Kepala SMP Negeri 1 Rumbia

WA ODE SAHIDAH, S.Pd

NIP. 19680531 199512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 RUMBIA
JL. Kihajar Dewantara No. 42 Kel. Kasipute Telp…… Kode pos. 93771
 SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / 2013

Dasar :

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama / NIP : RATMALINA, S.Pd/ 19670818 200502 2 002

Pangkat / Gol. : Penata Tingkat Tk. I /III.d

Jabatan : Guru SMP Negeri 1 Rumbia

Alamat : BTN. Pasir Putih Kec. Rumbia

Untuk : Mendampingi Siswa dalam Kegiatan Pelatihan Anti Narkoba di Kendari Provinsi
Sulawesi Tenggara

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
menyampaikan laporannya setelah selesai dikerjakan.

Kasipute, 17 September 2013

Kepala SMP Negeri 1 Rumbia

WA ODE SAHIDAH, S.Pd

NIP. 19630531 199512 2 002