SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini, suami dari :

Nama : TUTI SUMARNI,S.Pd
NIP : 198504122021212002
Tempat/tgl lahir : Air Tabik , 12 April 1985
Pangkat/Gol : Ahli Pertama/IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Uni kerja : SD Negeri 65 Manggopoh Utara

Dengan ini memberikan izin persetujuan kuliah istri saya untuk melanjutkan pendidikan
jenjang S2 di Universitas Terbuka.

Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Lubuk Basung, 3 Maret 2023

Saya yang menyatakan

AGUSWANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 65 MANGGOPOH UTARA
KECAMATAN LUBUK BASUNG

SURAT PERSETUJUAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 424/ /SDN 65 MGP UTARA – LBS /I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala SD Negeri 65 Manggopoh Utara

Kecamatan Lubuk Basung Kabupaten Agam dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : TUTI SUMARNI,S.Pd

NIP : 198504122021212002
Tempat/tgl lahir : Air Tabik , 12 April 1985
Pangkat/Gol : Ahli Pertama/IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Uni kerja : SD Negeri 65 Manggopoh Utara

Bahwa yang bersangkutan diatas mendapat persetujuan dari kepala sekolah untuk
melanjutkan pendidikan ke jenjang S2 DI Universitas Terbuka Padang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 3 Maret 2023

Kepala Sekolah

IRDAWATI,S.Pd.I
NIP. 197006241992032006
 LAMPIRAN VI
PERATURAN BUPATI AGAM
NOMOR 41 TAHUN 2017
TENTANG PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
DAN IZIN BELAJAR BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUTI SUMARNI,S.Pd

NIP : 198504122021212002
Tempat/tgl lahir : Air Tabik , 12 April 1985
Pangkat/Gol : Ahli Pertama/IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Uni kerja : SD Negeri 65 Manggopoh Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan mematuhi ketentuan izin belajar
2. Akan melaksanakan pendidikan tanpa mengganggu tugas saya sebagai PNS
3. Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela, baik sebagai pegawai maupun
sebagai anggota masyarakat
4. Akan selalu memberikan laporan perkembangan studi kepada kepala sekolah BKPSDM
Kabupaten Agam
5. Bersedia menerima sanki sesuai peraturan perundang-undangan jika melakukan hal-
hal yang melanggar selama pelaksanaan izin belajar
6. Bersedia ditempatkan sesuai formasi setelah menyelesaikan pendidikan
7. Bersedia menanggung biaya perkuliahan sampai tamat
8. Tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat yang lebih tinggi, kecuali
terdapat formasi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Lubuk Basung, 3 Maret 2023

Saya yang menyatakan

TUTI SUMARNI ,S.Pd

NIP.198504122021212002
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 65 MANGGOPOH UTARA
KECAMATAN LUBUK BASUNG

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 424/ /SDN 65 MGP UTARA – LBS /I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala SD Negeri 65 Manggopoh Utara Kecamatan
Lubuk Basung Kabupaten Agam dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : TUTI SUMARNI,S.Pd

NIP : 198504122021212002
Tempat/tgl lahir : Air Tabik , 12 April 1985
Pangkat/Gol : Ahli Pertama/IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Uni kerja : SD Negeri 65 Manggopoh Utara

Bahwa yang bersangkutan tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin,
baik disiplin berat maupun ringan sesuai dengan peraturan pemerintahan nomor 53 tahun
2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuk Basung, 3 Maret 2023

Kepala Sekolah

IRDAWATI,S.Pd.I
NIP. 197006241992032006

Lubuk Basung, 3 Maret 2023

Perihal : Permohonan Izin Kuliah
Kepada :
Yth. Bupati Agam
cq. 1. Kepala BKPSDM Kab.Agam
2. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab.Agam
di-
Lubuk Basung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUTI SUMARNI,S.Pd

NIP : 198504122021212002
Tempat/tgl lahir : Air Tabik , 12 April 1985
Pangkat/Gol : Ahli Pertama/IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Uni kerja : SD Negeri 65 Manggopoh Utara

Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak untuk dapat kiranya
memberi izin mengikuti pendidikan Proram S-2 Pendidikan Dasar (Prodi
Pendidikan Guru sekolah Dasar) di Universitas Terbuka Padang demi
menambah ilmu pengetahuan dan wawasan saya guna menunjang pelaksanaan
tugas di masa yang akan datang.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan dari yang Bersangkutan;
2. Foto Copy SK CPNS dilegalisir;
3. Foto Copy SK PNS dilegalisir;
4. Foto Copy Ijazah + Transkrip Nilai Terakhir ;
5. Foto copy SK Jabatan terakhir yang dilegalisir
6. Foto Copy SKP Tahun 2021dan 2022 dilegalisir;
7. Surat keterangan tidak dalam pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
8. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat pernyataan izin belajar
10 Akreditasi Program studi
.

Demikianlah permohonan izin ini saya ajukan dengan harapan Bapak berkenan
mengabulkannya. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, saya aturkan banyak
terima kasih.

Saya yang bermohon,

TUTI SUMARNI ,S.Pd

NIP.198504122021212002
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTI SUMARNI , S.Pd
NIP : 198504122021212002
Pangkat/Gol : Ahli Pertama /IIIa
Unit Kerja Asal : SD Negeri 65 Manggopoh Utara Kecamatan Lubuk Basung
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama
mengikuti pendidikan pada jenjang pendidikan Magister S2 program studi Pendidikan Dasar
perguruan tinggi Universitas Terbuka Padang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Lubuk Basung, 3 Maret 2023

Saya yang Menyatakan

TUTI SUMARNI ,S.Pd

NIP.198504122021212002
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 65 MANGGOPOH UTARA
KECAMATAN LUBUK BASUNG
[

No : 424/ /SDN 65 MGP UTARA -2023 Lubuk Basung, 3 Maret 2023

Lampiran :-
Perihal : Surat Pengantar
Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan Kab. Agam
Di
Lubuk Basung
Bersama ini kami sampaikan bahan bahan tugas belajar atas nama :
Nama : TUTI SUMARNI, S.Pd
NIP : 198504122021212002
Unit Kerja : SD Negeri 65 Manggopoh Utara
Alamat : Trans Manggopoh Utara Kec. Lubuk Basung, Kab. Agam
Untuk melanjutkan pendidikan Pasca Sarjana (S2) di Universitas Terbuka Padang
Tahun masuk 2023. Sebagai bahan pertimbangan Bapak dilampirkan sebagai berikut :
1. Persetujuan dari Kepala Unit Kerja
2. Permohonan dari yang bersangkutan
3. Fotocopy SK PNS yang dilegalisir
4. Fotocopy SK Pangkat Terakahir yang dilegalisir
5. Fotocopy Ijazah dan Transkip nilai yang dilegalisir
6. Fotovopy SK jabatan Terakhir yang dilegalisir
7. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir yang dilegalisir
8. Bukti Akreditasi program study
9. Surat Keterangan tidak sedang :
a. dalam pemeriksaan Pelanggaran Disiplin dan/tindak pidana
b. menjalani pidana penjara atau kurungan dan /atau hukuman disiplin sedang atau
hukuman disiplin berat
c. Surat Keterangan tidak sedang cuti di luar tanggungan Negara dan/atau menjalani
pemberhentian sementara sebagai PNS
10. Surat Keterangan tidak pernah:
a. dijatuhi hukuman disiplin dalam 1 (satu) tahun terakhir
b. dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap 1(satu) tahun terakhir
c. Surat Keterangan tidak pernah dibatalkan atau dihentikan Tugas Belajarnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir.
11. Surat Penawaran pendidika dan brosur dari perguruan tinggi
12. Pernyataan bersedia menanggung semua biaya pendidikan
Demikian surat pengatar ini kami sampaikan, agar dapat ditindak lanjuti. Atas perhatian
dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Sekolah

IRDAWATI,S.Pd.I
NIP. 197006241992032006