PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 BAAMANG HULU
Alamat: Jalan Baamang Hulu I RT. 03 RW. 01 Telp. 0531-32244 Kode Pos 74313 Sampit

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 421.2 / 848 / 042 / III / 2011

Berdasarkan Surat Kepala Dinas DIKPORA Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor:

090/105/Dikdas/2011, tanggal 26 Maret 2011 tentang Dispensasi Kegiatan Wisuda, Kepala SDN 1
Baamang Hulu Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur, dengan ini memberikan Surat
Keterangan Bepergian kepada :

1. Nama : HARTINI, S. Pd.SD

NIP : 19570926 198408 2 001
Pangkat / golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Guru Pembina / Guru Kelas
Bepergian Ke : Jakarta

2. Nama : FITLATUL ANWAR, S. Pd.SD

NIP : 19600302 198408 1 001
Pangkat / golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Guru Pembina / Guru Kelas
Bepergian Ke : Jakarta

3. Nama : ERLINALIYA, S. Pd.SD

NIP : 19650506 198408 2 001
Pangkat / golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Guru Pembina / Guru PAI
Bepergian Ke : Jakarta

Lama perjalanan : 6 (enam) hari kerja

Mulai tanggal 01 April s.d. tanggal 06 April 2011
Untuk keperluan : Mengikuti kegiatan Yudisium dan Wisuda Sarjana Strata Satu (S 1)
Universitas Terbuka di Jakarta.
Ketentuan-ketentuan : 1. Surat keterangan ini diperlihatkan dan diminta disposisi dari petugas
atau pejabat yang melayani saudara dalam berurusan.
2. Surat keterangan ini dibuat 2 (dua) rangkap dan 1 (satu) rangkap
dikembalikan untuk Kepala Sekolah setelah mendapat disposisi/
Tanda tangan / Cap Pejabat/ Petugas yang bersangkutan.
3. Selama perjalanan agar menunjuk pengganti pelaksana tugas harian
sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran yang dikoordinasikan kepada
Kepala Sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tiba di : ................................. Dikeluarkan di : BAAMANG

Pada tanggal : ................................. Pada Tanggal : 30 Maret 2011
Petugas/ Pejabat Ybs. Kepala Sekolah,

................................... SUGIMAN, S.Pd

NIP. ………………………………. Pembina
NIP 19680505 198712 1 002
Tembusan Kepada Yth.
1. Kepala UPTD DIKPORA Baamang.
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 BAAMANG HULU
Alamat: Jalan Baamang Hulu I RT. 003 RW. 001 Telp. 0531-32244 Sampit 74313

Nomor : 421.2 / 848 / 091 / VIII / 2011 Baamang, 16 Agustus

2011
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Keterangan Bepergian

Yth : Kepala UPTD DIKPORA Baamang

di
TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIMAN, S.Pd

N I P : 19680505 198712 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Baamang Hulu
Bepergian Ke : Surabaya dan Solo Jawa Tengah
Lama perjalanan : 3 (tiga) hari kerja
Mulai tanggal 18 s.d. 20 Agustus 2011

Untuk keperluan : 1. Mengurus kepindahan anak saya FAJRIANUR di Universitas

Sahid Surakarta Solo Jawa Tengah ke Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Banjarmasin Kalimantan Selatan.
2. Mohon Ijin dengan hormat kepada Kepala UPTD DIKPORA
Baamang dan Pengawas TK/SD Kecamatan Baamang
khususnya Pengawas Binaan SDN 1 Baamang Hulu untuk
keperluan di atas.

Ketentuan-ketentuan
: 1. Selama perjalanan saya atas nama Kepala Sekolah Dasar Negeri
1 Baamang Hulu Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin
Timur menunjuk penanggung jawab sementara untuk
melaksanakan Tugas Harian Sekolah, mengkoordinir kegiatan
tersebut selama saya bepergian dan diharapkan dapat
berkoordinasi dengan baik kepada pihak yang terkait.

Demikian Surat Keterangan Bepergian ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah,

SUGIMAN, S.Pd
Pembina
NIP 19680505 198712 1 002