PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 LONG BAGUN
Kampung Ujoh Bilang, RT. IX 75567

SURAT KETERANGAN LULUS

422.1/0044/SMAN.I.LB/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Juk Hajang, S.Pd
NIP : 19740319 200212 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : CLARA AGATHA KAVUNG

Tempat dan tanggal lahir : Long Melaham, 02 Mei 2002
Nama orang tua/wali : Antonius Antang
Nomor Induk Siswa : 1912
Nomor Induk Siswa Nasional : 0028437497
Nomor peserta Ujian
: 3-20-16-10-0003-0009-8
Nasional
Sekolah penyelenggara Ujian
: SMAN 1 Long Bagun
Sekolah
Sekolah penyelenggara Ujian
: -
Nasional

Telah mengikuti Ujian Akhir Sekolah (UAS) Tahun Ajaran 2019-2020, berdasarkan hasil penilaian
dan kriteria tersebut bahwa nama yang diterangkan diatas tersebut dinyatakan.

LULUS/TIDAK LULUS

2. Menerangkan bahwa “Surat Keterangan ini dapat digunakan sebagai syarat untuk
kelengkapan pendaftaran atau keperluan lain dan berlaku sampai dengan diterbitkannya
ijazah tahun pelajaran 2019-2020”.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Ujoh Bilang, 2 Mei 2020.

Kepala Sekolah

Juk Hajang, S.Pd

NIP. 19740319 200212 1 003