Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Orang Tua / Pihak Ke-1 dari siswa yang
bernama :
Kelas : VI (Enam)
Dengan ini saya sebagai orang tua siswa tersebut menyatakan mengeluarkan anak kami
dari SD Negeri 001 Teluk Bayur dengan alasan anak sudah tidak mau sekolah dan ingin keluar
dari sekolah serta tidak mau ikut Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) maupun Ujian
Sekolah (US) pada tanggal 22-24 April 2019 dan 25-27 April 2019 pada Tahun Pelajaran
Dan apabila terjadi hal dikemudian hari yang tidak diinginkan pihak sekolah, maka saya
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala SD Negeri 001 Teluk Bayur menyatakan
bahwa :
Nama Siswa : MUHAMMAD RISKY
Tempat/ Tgl. Lahir : Berau, 15-06-2006
Kelas : VI.B (Enam)
NISN : 0066079392
Alamat : Jl. Sei Kuyang RT.2 – Teluk Bayur
Siswa yang tersebut namanya diatas tidak mengikuti Ujian Sekolah Berstandar
Nasional (USBN) dan Ujian Sekolah (US) berdasarkan Surat Pernyataan Orang Tua Siswa pada
tanggal 31 Januari 2019 sebagaimana terlampir pada surat ini.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kepala Sekolah,
SD Negeri 001 Teluk Bayur