Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Orang Tua / Pihak Ke-1 dari siswa yang

bernama :

Nama : MUHAMMAD RISKY

Kelas : VI (Enam)

Sekolah : SD Negeri 001 Teluk Bayur

Memberikan Penyataan kepada Sekolah / Pihak Ke-2 :

Dengan ini saya sebagai orang tua siswa tersebut menyatakan mengeluarkan anak kami

dari SD Negeri 001 Teluk Bayur dengan alasan anak sudah tidak mau sekolah dan ingin keluar

dari sekolah serta tidak mau ikut Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) maupun Ujian

Sekolah (US) pada tanggal 22-24 April 2019 dan 25-27 April 2019 pada Tahun Pelajaran

2018/2019 di SD Negeri 001 Teluk Bayur.

Dan apabila terjadi hal dikemudian hari yang tidak diinginkan pihak sekolah, maka saya

sebagai orang tua siswa akan bertanggungjawab sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Teluk Bayur, 31 Januari 2019


Pihak Ke-1, Pihak Ke-2,
Orang Tua Siswa, Kepala sekolah,

MURYANI AKHMAD YANI, S.Pd.SD.


NIP. 19620121 198407 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 001 TELUK BAYUR
Jl. Kandang Muntik Telp. (0554) 2030518 - Teluk Bayur Kode Pos 77352

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala SD Negeri 001 Teluk Bayur menyatakan
bahwa :
Nama Siswa : MUHAMMAD RISKY
Tempat/ Tgl. Lahir : Berau, 15-06-2006
Kelas : VI.B (Enam)
NISN : 0066079392
Alamat : Jl. Sei Kuyang RT.2 – Teluk Bayur
Siswa yang tersebut namanya diatas tidak mengikuti Ujian Sekolah Berstandar
Nasional (USBN) dan Ujian Sekolah (US) berdasarkan Surat Pernyataan Orang Tua Siswa pada
tanggal 31 Januari 2019 sebagaimana terlampir pada surat ini.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Bayur, 31 Januari 2019

Kepala Sekolah,
SD Negeri 001 Teluk Bayur

AKHMAD YANI, S.Pd.SD.


NIP. 19620121 198407 1 001

Anda mungkin juga menyukai