PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KOORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KABUNDERAN
Nomor : / /US-SD/MI/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA UJIAN SEKOLAH, UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
DAN PEMBAGIAN TUGAS – TUGAS LAIN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KABUNDERAN
KOORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN KARANGANYAR
KABUPATEN PURBALINGGA

Menimbang :
1. Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No.10
Tahun 2006 tentang Ujian Sekolah/ Madrasah.
2. Dalam rangka memperlancar Pelaksanaan Ujian Sekolah Dasar Negeri 1
Kabunderan Kecamatan Karanganyar maka perlu menetapkan susunan Panitia
Penyelenggaraan US SD Tahun Pelajaran 2020/ 2021
Mengingat :
1. Undang - undang RI No. 20 Tahun 2003 Bab XVI pasal 57 ayat (1) pasal 58 Ayat (1).
2. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah pada Sekolah Dasar/Madrasah
atau Bentuk Lain yang Sederajat.
3. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementrian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 045/Hk/2015 tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan
Ujian Sekolah/Madrasah pada Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Dasar Luar
Biasa dan Penyelenggara Program Paket A/Ula Tahun Pelajaran 2020/ 2021.
4. Rapat Dinas Kepala Sekolah Penyelenggara.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Membentuk panitia pelaksanaan penyelenggaraan Ujian Sekolah dan Ujian Sekolah
Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 seperti terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Menugaskan panitia US untuk melaksanakan kegiatan Ujian Sekolah dan Ujian
Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ini dibebankan kepada anggaran sesuai.
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan / kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kabunderan
Pada Tanggal : 29 Maret 2021
Kepala Sekolah

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002
Tembusan :
1. Sdr. Guru / Panitia Penyelenggaraan Ujian Sekolah
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KOORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

Lampiran Keputusan Kepala Sekolah

SD Negeri 1 Kabunderan
Nomor : / /US-SD/MI/2021
RINCIAN TUGAS PANITIA US DAN USBN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

NO JABATAN NAMA / NIP JABATAN KET

PENANGGUNG RESTU WIDIYATI,S.Pd.SD KEPALA

1
JAWAB NIP. 19621108 198201 2 001 SEKOLAH

PURYANTI, S.Pd.SD
2 SEKRETARIS GURU KLS
NIP. 19611028 198508 2 002

ETI WIDIARTI, S.Pd.SD

3 BENDAHARA GURU KLS
NIP. 19780906 200604 2 012

EKO WALUYO BUDI UTOMO, S.Pd.

4 Seksi Tempat GURU KLS
NIP. 19880606 201903 1 010

NUR HIDAYAT, S.Pd.

5 Seksi Peralatan GURU PJOK
NIP. -

HADMINAH, S.Pd.SD
6 Seksi Konsumsi GURU KLS
NIP. 19830910 200801 2 005

ISMATUROHMAN, S.Pd.SD
GURU KLS
NIP. -

Koordinator Ujian NURDIYANTI, S.Pd.I. GURU MAPEL

7
Praktik NIP. - PAI
NANIK PUJI ASTUTI, S.Pd.
GURU KLS
NIP. -

MOCH. CHANIFUDIN
9 Seksi Keamanan PENJAGA WB
NIP. -

Ditetapkan di : Kabunderan
Pada tanggal : 29 Maret 2021

Kepala Sekolah

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002
 DENAH LOKASI US DAN USBN
Utara
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN 2020/ 2021

8
2

9
3
Jl. Raya Desa Kabunderan 15

16

10
4

5
11

13
7 6
14

12

KETERANGAN
1. KANTIN TIMUR 9. RUANG UJIAN 26
2. RUANG KELAS 1 10. RUANG UJIAN 27
3. RUANG KELAS 2 11. RUANG PANITIA
4. RUANG KELAS 3 12. KANTIN BARAT
5. RUANG KEPALA SEKOLAH 13. GUDANG
6. RUMAH DINAS 14. WC
7. RUANG KANTOR 15. HALAMAN UPACARA
8. RUANG PENGAWAS 16. TAMAN SEKOLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KOORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

DAFTAR PESERTA US DAN USBN SD N 1 KABUNDERAN

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 26

NOMOR TEMPAT
NAMA PESERTA L/P
Urut NIS US TANGGAL LAHIR
1 1864 10-0512-0001-8 SITI KHOTIJAH P PURBALINGGA, 19-03- 2006

2 1869 10-0512-0002-7 AHMAD MUZAKI L PURBALINGGA, 02-08 -2007

3 1884 10-0512-0003-6 ADIT PRAYOGA L PURBALINGGA, 17-10-2007

4 1904 10-0512-0004-5 ANGGA DWI SETIAWAN L PURBALINGGA, 28-06-2009

5 1905 10-0512-0005-4 ARFEN PRAYOGI L PURBALINGGA, 23-06-2009

6 1911 10-0512-0006-3 FAJAR DWIKI PURNAMA L PURBALINGGA, 13-03-2009

7 1912 10-0512-0007-2 FINZA SAPUTRA L PURBALINGGA, 19-11-2008

DAFTAR PESERTA US DAN USBN SD N 1 KABUNDERAN

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 27
NOMOR TEMPAT
NAMA PESERTA L/P
Urut NIS US TANGGAL LAHIR
8 1922 10-0512-0008-9 AKMAL MAULANA L PURBALINGGA, 14-12-2009

9 1924 10-0512-0009-8 AZIZAH RESVIANA SEPTIAN P PURBALINGGA, 07-04-2009

10 1930 10-0512-0010-7 NOVIA AURA RISKIANA P PURBALINGGA, 20-11-2009

11 1932 10-0512-0011-6 RAFAEL ANUGRAH L JAKARTA, 24-11-2009

12 1933 10-0512-0012-5 SYIFA AULIYA P PURBALINGGA, 10-02-2010

13 1934 10-0512-0013-4 SILVIA PUTRI AGUSTINA P PURBALINGGA, 13-08-2009

Ditetapkan di : Kabunderan
Pada Tanggal : 9 April 2021
Kepala Sekolah Penyelenggara Ujian
Akhir Sekolah Tahun Pelajaran
2020/2021

RESTU WIDIYATI,S.Pd.SD
NIP. 19621108 198201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KOORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

KODE BEL
UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

BUNYI BEL KETERANGAN

BERKUMPUL

MASUK RUANGAN

PERSIAPAN

MULAI MENGERJAKAN

SELESAI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KOORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa kabunderan, Kec.Karanganyar Kode Pos 53354

DAFTAR HADIR PESERTA US TERTULIS

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 26

NOMOR TANGGAL
NAMA PESERTA
Urt NIS US 26/04/21 27/04/21 28/04/21 29/04/21 30/04/21

1. 1864 10-0512-0001-8 SITI KHOTIJAH

2. 1869 10-0512-0002-7 AHMAD MUZAKI

3. 1884 10-0512-0003-6 ADIT PRAYOGA

4. 1904 10-0512-0004-5 ANGGA DWI SETIAWAN

5. 1905 10-0512-0005-4 ARFEN PRAYOGI

6. 1911 10-0512-0006-3 FAJAR DWIKI PURNAMA

7. 1912 10-0512-0007-2 FINZA SAPUTRA

NOMOR TANGGAL
NAMA PESERTA
Urt NIS US 03/05/21 04/05/21 05/05/21 06/05/21

1. 1864 10-0512-0001-8 SITI KHOTIJAH

2. 1869 10-0512-0002-7 AHMAD MUZAKI

3. 1884 10-0512-0003-6 ADIT PRAYOGA

4. 1904 10-0512-0004-5 ANGGA DWI SETIAWAN

5. 1905 10-0512-0005-4 ARFEN PRAYOGI

6. 1911 10-0512-0006-3 FAJAR DWIKI PURNAMA

7. 1912 10-0512-0007-2 FINZA SAPUTRA

Ditetapkan di : Kabunderan
Pada Tanggal : 9 April 2021
Kepala Sekolah Penyelenggara Ujian
Akhir Sekolah Tahun Pelajaran
2020/2021

RESTU WIDIYATI,S.Pd.SD
NIP. 19621108 198201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KOORWIL DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

DAFTAR HADIR PESERTA US TERTULIS

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 27

NOMOR TANGGAL
NAMA PESERTA
Urt NIS US 26/04/21 27/04/21 28/04/21 29/04/21 30/04/21

8. 1922 10-0512-0008-9 AKMAL MAULANA

AZIZAH RESVIANA
9. 1924 10-0512-0009-8
SEPTIAN
10. 1930 10-0512-0010-7 NOVIA AURA RISKIANA

11. 1932 10-0512-0011-6 RAFAEL ANUGRAH

12. 1933 10-0512-0012-5 SYIFA AULIYA

13. 1934 10-0512-0013-4 SILVIA PUTRI AGUSTINA

NOMOR TANGGAL
NAMA PESERTA
Urt NIS US 03/05/21 04/05/21 05/05/21 06/05/21

8. 1922 10-0512-0008-9 AKMAL MAULANA

AZIZAH RESVIANA
9. 1924 10-0512-0009-8
SEPTIAN
10. 1930 10-0512-0010-7 NOVIA AURA RISKIANA

11. 1932 10-0512-0011-6 RAFAEL ANUGRAH

12. 1933 10-0512-0012-5 SYIFA AULIYA

13. 1934 10-0512-0013-4 SILVIA PUTRI AGUSTINA

Ditetapkan di : Kabunderan
Pada Tanggal : 9 April 2021
Kepala Sekolah Penyelenggara Ujian
Akhir Sekolah Tahun Pelajaran
2020/2021

RESTU WIDIYATI,S.Pd.SD
NIP. 19621108 198201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD.

2. NIP : 19621108 198201 2 002
3. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Sekolah
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang membuat pernyataan

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD.

NIP. 19621108 198201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : PURYANTI, S.Pd.SD.

2. NIP : 19611028 198508 2 002
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang membuat pernyataan

PURYANTI, S.Pd.SD
NIP. 19611028 198508 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ETI WIDIARTI, S.Pd.SD.

2. NIP : 19780906 200604 2 012
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Nasional dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan , 10 April 2021

Yang membuat pernyataan

ETI WIDIARTI, S.Pd.SD.

NIP. 19780906 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HADMINAH, S.Pd.SD.

2. NIP : 19830910 200801 2 005
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang membuat pernyataan

HADMINAH, S.Pd.SD.
NIP. 19830910 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : EKO WALUYO BUDI UTOMO, S.Pd.SD.

2. NIP : 19880606 201903 1 010
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
1. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
2. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang membuat pernyataan

EKO WALUYO B.U., S.Pd.

NIP1. 19880606 201903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :ISMATUROHMAN,S.Pd.SD.
2. NIP :-
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang membuat pernyataan

ISMATUROHMAN, S.Pd.SD.
NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUR HIDAYAT, S.Pd.

2. NIP :-
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru PJOK
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang Membuat Pernyataan

NUR HIDAYAT, S.Pd.

NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NURDIYANTI, S.Pd.I.

2. NIP :-
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang Membuat Pernyataan

NURDIYANTI, S.Pd.I.
NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NUT FATUN KHORIAH, S.Pd

2. NIP :-
3. Jabatan / Pekerjaan : Guru WB
4. Alamat Kantor : SD Negeri 2 Banjarkerta

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Banjarkerta, 10 April 2017

Yang membuat pernyataan

NUT FATUN KHORIAH, S.Pd

NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN PANITIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MOCH. CHANIFUDIN

2. NIP :-
3. Jabatan / Pekerjaan : Penjaga Sekolah
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 19 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

MOCH. CHANIFUDIN
NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MOCH. CHANIFUDIN

2. NIP :-
3. Jabatan / Pekerjaan : Penjaga Sekolah
4. Alamat Kantor : SD Negeri 1 Kabunderan

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah sebagai tugas negara yang
pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang tugas kerahasiaannya.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang saya ketahui dan kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan
cara apapunbaik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa
pihaklain, saya tanda tangani dengan penuh tanggung jawab dengan menyadari bahwa apabila
saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan ini saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Kabunderan, 10 April 2021

Yang membuat pernyataan

MOCH. CHANIFUDIN
NIP -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

DENAH LOKASI RUANG UJIAN SEKOLAH (US)

SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
U

8
2

9
3
15
Jl. Raya Desa Kabunderan

16

10
4

5
11

13
7 6
14

12

KETERANGAN
17. KANTIN TIMUR 25. RUANG UJIAN 26
18. RUANG KELAS 1 26. RUANG UJIAN 27
19. RUANG KELAS 2 27. RUANG PANITIA
20. RUANG KELAS 3 28. KANTIN BARAT
21. RUANG KEPALA SEKOLAH 29. GUDANG
22. RUMAH DINAS 30. WC
23. RUANG KANTOR 31. HALAMAN UPACARA
24. RUANG PENGAWAS 32. TAMAN SEKOLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

DENAH TEMPAT DUDUK PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 26

PENGAWAS I PENGAWAS II

10-519-001-8 10-519-002-7 10-519-004-5

10-519-001-8 10-519-002-7 10-519-004-5

10-519-001-8

Kabunderan, 10 April 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD. PURYANTI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002 NIP. 19611028 198508 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

DENAH TEMPAT DUDUK PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 27

PENGAWAS I PENGAWAS II

10-519-001-8 10-519-002-7 10-519-004-5

10-519-001-8 10-519-002-7 10-519-004-5

Kabunderan, 10 April 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD. PURYANTI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002 NIP. 19611028 198508 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH (US) SDN 1 KABUNDERAN

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 26

NOMOR TEMPAT NAMA ORANG

NAMA PESERTA L/P TUA
Urut NIS US TANGGAL LAHIR

1 1864 10-0512-0001-8 SITI KHOTIJAH P PURBALINGGA, 19-03- 2006 JUMADI

2 1869 10-0512-0002-7 AHMAD MUZAKI L PURBALINGGA, 02-08 -2007 ROCHMAN

3 1884 10-0512-0003-6 ADIT PRAYOGA L PURBALINGGA, 17-10-2007 MISNO

4 1904 10-0512-0004-5 ANGGA DWI SETIAWAN L PURBALINGGA, 28-06-2009 ANWAR

5 1905 10-0512-0005-4 ARFEN PRAYOGI L PURBALINGGA, 23-06-2009 SARTONO

SOLICHIN
6 1911 10-0512-0006-3 FAJAR DWIKI PURNAMA L PURBALINGGA, 13-03-2009
AHMAD

7 1912 10-0512-0007-2 FINZA SAPUTRA L PURBALINGGA, 19-11-2008 SAKHIRIN

RUANG 27
NOMOR TEMPAT NAMA ORANG
NAMA PESERTA L/P TUA
Urut NIS US TANGGAL LAHIR

8 1922 10-0512-0008-9 AKMAL MAULANA L PURBALINGGA, 14-12-2009 DARNO

9 1924 10-0512-0009-8 AZIZAH RESVIANA SEPTIAN P PURBALINGGA, 07-04-2009 ARIS WASITO

10 1930 10-0512-0010-7 NOVIA AURA RISKIANA P PURBALINGGA, 20-11-2009 -

11 1932 10-0512-0011-6 RAFAEL ANUGRAH L JAKARTA, 24-11-2009 WARSITO

UNTUNG
12 1933 10-0512-0012-5 SYIFA AULIYA P PURBALINGGA, 10-02-2010
SUPRIYONO

13 1934 10-0512-0013-4 SILVIA PUTRI AGUSTINA P PURBALINGGA, 13-08-2009 PUJIONO

Kabunderan, 10 April 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD. PURYANTI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002 NIP. 19611028 198508 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
 TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

1. Pesarta US memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 ( lima belas ) menit
sebelum US dimulai.
2. Peserta US yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti US setelah mendapat izin dari
ketua Penyelenggara US Tingkat Sekolah / Madrasah, tanpa diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta US dilarang mambawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku, dan catatan dalam
bentuk apapun US ke dalam ruangan ujian.
4. Peserta US membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B penghapus, penggaris, dan bolpoin
berwarna hitam/biru serta kartu tanda ujian.
5. Peserta US mengisi Daftar Hadir.
6. Peserta US mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.
7. Peserta US mengisi identitas pada LJ US secara lengkap dan benar.
8. Peserta US yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJ US dapat bertanya kepada
Pengawas Ruang US dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu.
9. Selama US berlangsung, peserta US hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan pengawas
dari Pengawas Ruangan US, serta tidak melakukannya berulang kali.
10. Peserta US yang memperoleh Naskah Soal yang cacat atau rsaak, pengerjaan soal tetapdilakukan
sambil menunggu penggantian Naskah Soal.
11. Peserta US yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai
tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh / mengikuti US pada mata pelajaran
yang terkait.
12. Peserta US yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu US berakhir tidak diperbolehkan
meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.
13. Peserta US berhenti mengerjakan s oal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian.
14. Selama US berlangsung, peserta US dilarang :
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun;
b. Bekerja dengan peserta lain;
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaaan peserta lain;
e. Membawa Naskah Soal US dan LJ US keluar dari ruangan;
f. Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.

Ditetapkan di : Kabunderan
Pada Tanggal : 9 April 2021
Kepala Sekolah Penyelenggara Ujian
Akhir Sekolah Tahun Pelajaran
2020/2021

RESTU WIDIYATI,S.Pd.SD
NIP. 19621108 198201 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
 TATA TERTIB PENGAWAS RUANG US
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

I. Persiapan US
1. Tiga puluh ( 30 ) menit sebelum ujian dimulai Pengawas Ruang US telah hadirdilokasi
Sekolah / Madrasah Penyelenggara US.
2. Pengawas Ruang US menerima penjelasan dan pengarahan dari ketua PenyelenggaraUS.
3. Pengawas Ruang US menerima bahan US yang berupa Naskah Soal US, LJ US, AmplopLJ
US, Daftar Hadir, dan Berita Acara Pelaksanaan US.

II. Pelaksanaan US
1. Pengawas Ruang USmasuk kedalam Ruang US 20 menit sebelum waktu pelaksanaan dan
memeriksa kesiapan ruang ujian.
2. Pengawas Ruang US meminta peserta US untuk memasuki ruang USdengan
menunjukan kartu peserta US, dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan.
3. Pengawas Ruang USmemeriksa setiap peserta US untuk tidak membawa tas, buku atau catatan
lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya kedalam ruang US kecuali alat
tulis yang akan dipergunakan.
4. Pengawas Ruang US membacakan Tata Tertib US.
5. Pengawas Ruang USmeminta peserta Ujian menandatangani Daftar Hadir US.
6. Pengawas Ruang US membagikan LJ US kepada peserta dan memandu serta memeriksa
pengisian identitas peserta US (nomor ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan) sebelum
waktu US dimulai.
7. Setelah seluruh peserta US selesai mengisi identitas, pengawas ruang USmembuka
amplop soal, memeriksa kelengkapan bahan ujian, dan menyakinkan bahwa amplop
tersebut dalam keadaan baik dan tertutup rapat ( disegel ), disaksikan oleh peserta ujian.
8. Pengawas Ruang US membagikan Naskah Soal US dengan cara meletakan diatas meja peserta
US dalam posisi tertutup ( terbalik ). Peserta US tidak diperkenankan untuk menyentuhnya sampai
tanda waktu USdimulai.
9. Pengawas Ruang USmengecek kelengkapan soal US.
10. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas ruang US mempersilahkan peserta
USuntuk mulai mengerjakan soal dan mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca
petunjuk cara menjawab soal.
11. Kelebihan Naskah Soal US selama ujian berlangsung tetap disimpan diruang ujian.
12. Selama USberlangsung, Pengawas Ruang US wajib menjaga ketertiban dan ketenangan
suasana sekitar ruang ujian, memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang
melakukan kecurangan, serta melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang
US.
13. Pengawas Ruang US dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun kepada peserta
berkaitan dengan jawaban dan soal US yang diujikan.
14. Lima menit sebelum waktu US selesai, Pengawas Ruang US memberi peringatan kepada
Peserta US bahwa waktu tinggal, lima menit.
 15. Setelah waktu US selesai, Pengawas Ruang US mempersilahkan Peserta untuk berhenti
mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan LJ US dan Naskah Soal US. Peserta US
dipersilahkan meninggalkan ruang ujian, setelah pengawas menghitung jumlah LJ USsama
dengan jumlah peserta US.
16. Pengawas Ruang US menyusun secara urut LJ US dari nomor peserta terkecil, dan
memasukannya kedalam amplop LJ US disertai dengan Daftar Hadir Peserta, dan kemudian
ditutup dan disegel serta diitandatangani oleh Pengawas Ruang US didalamruang ujian.
17. Pengawas Ruang US menyerahkan LJ US dan Naskah Soal US kepada
Penyelenggara US Tingkat Sekolah / Madrasah disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan
US.

Kabunderan, 10 April 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD. PURYANTI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002 NIP. 19611028 198508 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

KODE BEL
UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

BUNYI BEL KETERANGAN

BERKUMPUL

MASUK RUANGAN

PERSIAPAN

MULAI MENGERJAKAN

SELESAI

Kabunderan, 10 April 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD. PURYANTI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002 NIP. 19611028 198508 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

JADWAL UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
TERTULIS

NO JENIS US HARI / TANGGAL PUKUL MATA PELAJARAN

Ujian Sekolah
Senin, 15 Mei 2017
Utama
1. 08.00 – 10.00 Bahasa Indonesia
Ujian Sekolah
Senin, 22 Mei 2017
Susulan
Ujian Sekolah
Selasa, 16 Mei 2017
Utama
2. 08.00 – 10.00 Matematika
Ujian Sekolah
Selasa, 23 Mei 2017
Susulan
Ujian Sekolah
Rabu, 17 Mei 2017
Utama
3. 08.00 – 10.00 Ilmu Pengetahuan Alam
Ujian Sekolah
Rabu, 24 Mei 2017
Susulan
Ujian Sekolah
Utama Kamis, 18 Mei 2017 07.30 – 09.00 Pendidikan Agama
4.
Ujian Sekolah 09.30 – 11.00 Pendidikan Kewarganegaraan
Susulan Kamis, 25 Mei 2017
Ujian Sekolah 07.30 – 09.00
Utama Jumat, 19 Mei 2017 Ilmu Pengetahuan Sosial
5.
Ujian Sekolah 09.30 – 11.00
Jumat, 26 Mei 2017 Mulok Sekolah (B. Inggris)
Susulan
Ujian Sekolah
Utama Sabtu, 20 Mei 2017 07.30 – 09.00 Mulok Bahasa Jawa
6.
Ujian Sekolah 09.30 – 11.00 Mulik Kab (TTGA)
Susulan Sabtu, 27 Mei 2017

Ujian Sekolah
7. Senin, 22 Mei 2017 07.30 - 09.00 PJOK
Utama

Kabunderan, 10 April 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD. PURYANTI, S.Pd.SD

NIP. 19621108 198201 2 002 NIP. 19611028 198508 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354

DAFTAR HADIR PANITIA US TERTULIS

SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
Tanggal
N
NAMA / NIP JABATAN
O

CIPTANINGSIH IRIANTI, Kepala

1 S.Pd.SD Sekolah
NIP 1962302 198405 1003
YUNI HARTATI,S.Pd
2. G.Kelas
NIP196006251979112003

3. EDI PRATIWI, S.Pd.SD G.Kelas

NIP 19690524 199703 2 005
SRI LASTINAH, S.Pd.SD
4. G.Kelas
NIP 196302021983042007
UYUN WISMOGATI, S.Pd
5. G.OR
NIP 19600430 198012 2 005
JURIYAH, S.Pd.I
6. G. PAI
NIP 19570407 198405 2001
AMIN SETIJONO, S.PD.SD
7. G.Kelas
NIP19710924200701 1005

8. RINA KURNIAWATI, S.Pd.SD G.Kelas

9. NUT FATUN KHORIAH, S.Pd. G.Kelas

10. KARTIKA FITRIA DEWI, S.Pd G.Kelas

11. ISNAENI AGUSTINAH, Perpus

A.Ma.Pust

12. JOKO PURWANTO Penjaga

Kabunderan, 10 April 2021

Kepala Sekolah

RESTU WIDIYATI, S.Pd.SD.

NIP. 19621108 198201 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
DAFTAR HADIR PESERTA US TERTULIS
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021
RUANG 26

NOMOR TANGGAL
NAMA PESERTA
Urt NIS US 15/05/17 16/05/17 17/05/17 18/05/17 19/05/17 20/05/17 21/05/17

1. 1388 10-519-001-8 AGUS RIFAI

2. 1427 10-519-002-7 AHMAD REZAL RIZKYANSYAH

ALDO ALZHAFARO DWI
3. 1390 10-519-003-6
ARDIYANSYAH
4. 1359 10-519-004-5 ALDY FERDIANSYAH

5. 1327 10-519-005-4 ALI OKA SETIAWAN

6. 1392 10-519-006-3 ANDIKA BAGUS SATRIA

7. 1393 10-519-007-2 ANING NURAINI

8. 1394 10-519-008-9 ARIL BUDIAWAN

9. 1364 10-519-009-8 BELINDA SOLINTINY

10. 1395 10-519-010-7 DIVA FEBRIYANTI

11. 1396 10-519-011-6 EKA JUNI SAPUTRA

12. 1397 10-519-012-5 EKA WIBAWA

13. 1398 10-519-013-4 EKA YULIANTI

14. 1400 10-519-014-3 FADHILAH PUTRI SAFIRA

15. 1401 10-519-015-2 FADILAH AURANI SANGADAH

16. 1402 10-519-016-9 FAUZAN ODI PRATAMA

17. 1409 10-519-017-8 FINA ROZALINA

18. 1403 10-519-018-7 JOVAN DOYS MARADEVA

19. 1428 10-519-019-6 KEISYA AYUNINGTIYASYAH

20 1404 10-519-020-5 MAOLANA NUGROHO

Banjarkerta, 10 April 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

LUKMAN, S.Pd AMIN SETIJONO, S.Pd.SD

NIP. 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005
 DENAH TEMPAT DUDUK
RUANG 26

PENGAWAS I PENGAWAS II

10-519-001-8 10-519-002-7 10-519-003-6 10-519-004-5

10-519-008-9 10-519-007-2 10-519-006-3 10-519-005-4

10-519-011-6 10-519-012-5

10-519-009-8 10-519-010-7

10-519-016-9 10-519-015-2 10-519-014-3 10-519-013-4

10-519-017-8 10-519-018-7 10-519-019-6 10-519-020-5

Mengetahui, Banjarkerta, 10 April 2017

Kepala Sekolah Sekretaris

LUKMAN, S.Pd AMIN SETIJONO, S.Pd.SD

NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005
 DENAH TEMPAT DUDUK
RUANG 27

PENGAWAS I PENGAWAS II

10-519-021-4 10-519-022-3 10-519-023-2 10-519-024-9

10-519-028-5 10-519-027-6 10-519-026-7 10-519-025-8

Mengetahui, Banjarkerta, 10 April 2017

Kepala Sekolah Sekretaris

LUKMAN, S.Pd AMIN SETIJONO, S.Pd.SD

NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
JADWAL PENGAWAS US TERTULIS
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

No Hari, Tanggal Mata Pelajaran Ruang 25 Ruang 26

1. Sri Sustini, S.Pd.SD 1. Gita Purnami, S.Pd

Senin, 15 Mei 2017
1. Bahasa Indonesia 2. Dedi Kukuh Wibowo, S.Pd.SD 2. Triani Widiasri, S.Pd.I

1. Gita Purnami, S.Pd 1. Sri Sustini, S.Pd.SD

Selasa, 16 Mei 2017
2. Matematika 2. Triani Widiasri, S.Pd.I 2. Dedi Kukuh Wibowo, S.Pd.SD

1. Triani Widiasri, S.Pd.I 1. Sri Sustini, S.Pd.SD

Rabu, 17 Mei 2017
3 IPA 2. Dedi Kukuh Wibowo, S.Pd.SD 2. Gita Purnami, S.Pd

1. 1.
PAI 2. 2.
Kamis, 18 Mei 2017
4.
1. 1.
Pendidikan
Kewarganegaraan 2. 2.

1. 1.
IPS 2. 2.
Jumat, 19 Mei 2017
5.
1. 1.
Mulok Sekolah
(Bahasa Inggris) 2. 2.

1. 1.
Bahasa Jawa 2. 2.
6.
Sabtu, 20 Mei 2017 1. 1.
TTGA 2. 2.

1. 1.
Senin, 22 Mei 2017
7. PJOK 2. 2.

Banjarkerta, 10 April 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

LLUKMAN, S.Pd AMIN SETIJONO, S.Pd.SD

NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
DAFTAR HADIR PENGAWAS US TERTULIS
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

No Hari, Tanggal Mata Pelajaran Nama Pengawas Tanda Tangan Ket.

Senin, 1.
1.
1. Bahasa Indonesia
15 Mei 2017 2. 2.

Selasa, 1.
1.
2. Matematika
16 Mei 2017 2. 2.

Rabu, 1.
1.
3 IPA
17 Mei 2017 2. 2.

1.Amin Setijono,S.Pd.SD
1.
PAI
Kamis, 2.Rina Kurniawati,S.Pd.SD 2.
4.
19 Mei 2016 1.Yuni Hartati,S.Pd
Pendidikan 1.
Kewarganegaraan 2.Juriyah,S.Pd.I 2.

1. Ristiana,S.Pd.SD
Ilmu Pengetahuan 1.
Jumat, Sosial 2. Nut Fatun Khoriah K,S.Pd 2.
5.
20 Mei 2016 1. Sri Lastinah,S.Pd.SD
1.
Mulok Sekolah
2. Uyun Wismogati,S.Pd 2.

1. Uyun Wismogati,S.Pd
1.
Bahasa Jawa
2. Juriyah,S.Pd.I 2.
Sabtu,
6.
1. Amin Setijono,S.Pd.SD
21 Mei 2016 1.
TTGA
2. Rina Kurniawati,S.Pd.SD 2.

Senin, 1. Amin Setijono,S.Pd.SD

1.
7. PJOK
23 Mei 2016 2. Yuni Hartati,S.Pd 2.

RUANG 25

Banjarkerta, 10 April 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris

LUKMAN, S.Pd AMIN SETIJONO, S.Pd.SD

NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
DAFTAR HADIR PENGAWAS US TERTULIS
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

No Hari, Tanggal Mata Pelajaran Nama Pengawas Tanda Tangan Ket.

1.Aji Purwanto,S.Pd
1.
1. Senin, 16 Mei 2016 Bahasa Indonesia
2.Napingah,S.Pd.SD 2.

1.Ani Hesti S,S.Pd.SD

1.
2. Selasa, 17 Mei 2016 Matematika
2.Napingah,S.Pd.SD 2.

1.Hadminah,S.Pd.SD
1.
3 Rabu, 18 Mei 2016 IPA
2. Aji Purwanto,S.Pd 2.

1.Ristiana,S.Pd.SD
1.
PAI
2.Nut Fatun Khoriah,S.Pd 2.
4. Kamis, 19 Mei 2015
1.Sri Lastinah,S.Pd.SD
Pendidikan 1.
Kewarganegaraan 2.Uyun Wismogati,S.Pd 2.

1. Amin Setijono,S.Pd.SD
Ilmu Pengetahuan 1.
Sosial 2. Rina Kurniawati,S.Pd.SD 2.
5. Jumat, 20 Mei 2015
1. Yuni Hartati,S.Pd
1.
Mulok Sekolah
2. Juriyah,S.Pd.I 2.

1. Sri Lastinah,S.Pd.SD
1.
Bahasa Jawa
2. Yuni Hartati,S.Pd 2.
6. Sabtu, 21 Mei 2016
1. Uyun Wismogati,S.Pd
1.
TTGA
2. Nut Fatun Khoriah,S.Pd 2.

1. Ristiana,S.Pd.SD
Mulok Pilihan 1.
7. Senin, 23 Mei 2016
Sekolah 2.Sri Lastinah,S.Pd.SD 2.

RUANG 29

Banjarkerta, 10 April 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Sekretaris
 LUKMAN, S.Pd AMIN SETIJONO, S.Pd.SD
NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
DAFTAR HADIR PENGAWAS US TERTULIS
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

No Hari, Tanggal Mata Pelajaran Nama Pengawas Tanda Tangan Ket.

Hadminah, S.Pd.SD 1.
1. Senin, 16 Mei 2016 Bahasa Indonesia
Ani Hesti S, S.Pd.SD 2.

Hadminah, S.Pd.SD 1.
2. Selasa, 19 Mei 2015 Matematika
Aji Purwanto, S.Pd 2.

Ani Hestiningsih, S.Pd.SD 1.

3 Rabu, 20 Mei 2015 IPA
Napingah, S.Pd.SD 2.

RUANG

Banjarkerta, 10 April 2017

Mengetahui,
Kepala Sekolah Sekretaris

CIPTANINGSIH IRIANTI, S.Pd.SD AMIN SETIJONO,

S.Pd.SD
NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 2 BANJARKERTA
Jln Raya Banjarkerta – Karanganyar Km 2 Kode Pos 53354

DAFTAR HADIR PENGAWAS US TERTULIS

SD NEGERI 2 BANJARKERTA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

No Hari, Tanggal Mata Pelajaran Nama Pengawas Tanda Tangan Ket.

Aji Purwanto, S.Pd 1.

1. Senin, 18 Mei 2015 Bahasa Indonesia
Napingah, S.Pd.SD 2.

Ani Hesti S, S.Pd.SD 1.

2. Selasa, 19 Mei 2015 Matematika
Napingah, S.Pd.SD 2.

Hadminah, S.Pd.SD 1.
3 Rabu, 20 Mei 2015 IPA
Aji Purwanto, S.Pd 2.

RUANG

Banjarkerta, 10 April 2017

Mengetahui,
Kepala Sekolah Sekretaris

LUKMAN, S.Pd AMIN SETIJONO, S.Pd.SD

NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN KARANGANYAR
SD NEGERI 1 KABUNDERAN
Jln Raya Desa Kabunderan, Kec. Karanganyar Kode Pos 53354
STANDAR MINIMAL KELULUSAN UN/US
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

NO MATA PELAJARAN SKL

Mapel Ujian Nasional (UN)
1. Bahasa Indonesia 2,50
2. Matematika 2,50
I
3. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2,50
JUMLAH 7,50
RATA-RATA 2,50
Mapel Ujian Sekolah (US)
1. Pendidikan Agama Islam 5,00
2. Pendidikan Kewarganegaraan 5,40
3. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 4,60
4. Seni Budaya dan Ketrampilan 7,00
II 5. Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan 7,00
6. Bahasa Jawa 5,60
7. Teknologi Tepat Guna Agribisnis (TTGA) 5,60
8. Bahasa Inggris 4,80
JUMLAH 45,00
RATA-RATA 5,63
 Banj

Banjarkerta, 10 April 2017

Mengetahui,
Kepala Sekolah Sekretaris

CIPTANINGSIH IRIANTI, S.Pd.SDSD AMIN

SETIJONO, S.Pd.SD
NIP 19671219 199203 2 005 NIP 19710924 200701 1 005

DAFTAR ISI

1. Halaman Isi
2. Surat Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Banjarkerta
3. Rincian Tugas Panitia Ujian Sekolah (US)
4. Denah Lokasi Ruang Ujian Sekolah (US)
5. Denah Tempat Duduk Peserta Ujian Sekolah (US)
6. Denah Tempat Duduk (Foto Peserta Ujian Sekolah)
7. Daftar Hadir Peserta Ujian Sekolah (US)
8. Daftar Nominasi Tempat (DNT)
9. Daftar Peserta Ujian Sekolah (US)
10.Tata Tertib Pengawas Ruang Ujian Sekolah (US)
11.Tata Tertib Peserta Ujian Sekolah (US)
12.Kode Bel Ujian Sekolah (US)
13.Jadwal Ujian Sekolah (US)
14.Daftar Pengawas Ujian Sekolah (US) Praktek
15.Jadwal Pengawas Ujian Sekolah (US) Tertulis
16.Daftar Hadir Pengawas Ujian Sekolah (US)
17.Daftar Hadir Panitia Ujian Sekolah (US)

ADMINISTRASI
UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

SURAT PERNYATAAN
PANITIA US