PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KREBET 02
Jl. Muneng – Kenongorejo Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng, Kab. Madiun
KODE POS (63154)

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SD NEGERI KREBET 02
NOMOR : 421.2/ /402.107.170.07/2023
TENTANG
PANITIA UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KREBET 02

Menimbang : a. Dalam rangka menentukan keberhasilan pendidikan dan mutu

kelulusan, penyelenggara pendidikan pada SDN Krebet 02 tahun
pelajaran 2022/2023

b. SDN Krebet 02 pelaksana dan penyelenggara Ujian Sekolah tahun

pelajaran 2022/2023 di akhir penyelenggara

c. Berdasarkan pertimbangan butir a dan b maka perlu penetapan

Keputusan Kepala Sekolah

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional

2. Peratuaran Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar

Nasional Pendidikan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan

3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006

tentang Standar Isi untuk satuan Pendidikan Dasar dan Menengah

4. Peraturan menteri pendidikan Nasionol Nomor 59 Tahun 2011

Kriteria Kelulusan Peserta Didik dari Satuan Pendidikan dan
Penyelenggaraan Ujian Sekolah / Madrasah dan Ujian Nasional.

5. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 15 Tahun 2009 tentang

Sistem Penyelenggaraan Pendidikan di Kab. Madiun

6. Peraturan daerah Kabupaten Madiun Nomor 28 tahun 2008 tentang

Tugas, Pokok, dan Fungsi Dinas Pendidikan

Memperhatikan :

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Panitia Ujian Sekolah (US) Sekolah Dasar Negeri Krebet
02, tahun Pelajaran 2022/2023 dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran IV keputusan ini.

KEDUA : Panitia Ujian Sekolah (US) sebagaimana dimaksud dalam diktum

PERTAMA :
1
 Panitia US SDN Krebet 02 mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Membuat tata tertib pengawas/ peserta
2. Mendaftar Peserta US yaitu kelas VI
3. Menyiapkan peralatan US
4. Menyiapkan Ruang US
5. Membuat Denah Ruang/Peserta
6. Membuat tata tertib peserta/ pengawas, dilarang masuk
7. Membuat Denah Sekolah
8. Melaporkan hasil dari penyelenggaraan US

KETIGA : a. US diselenggarakan oleh SDN Krebet 02

b. US diselenggarakan di SDN Krebet 02

KEEMPAT : Biaya Ujian Sekolah (US) SD/MI Tahun 2022/2023 dibebankan :

1. Anggaran Bantuan Subsidi biaya Penyelenggaraan Pendidikan
Kabupaten Madiun tahun anggaran 2023
2. Bila dimungkinkan ada kekurangan, sepenuhnya diserahkan kepala
SD/MI sebagai penyelenggara.

KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan ;

b. Mengumumkan Keputusan ini dalam Lembaran Sekolah, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Krebet
Pada tanggal : 12 Mei 2023

Kepala Sekolah

M. NUR JATMIKO, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19821009 200604 1 010

2
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth. 1. Koordinator Wilayah II (Mejayan & Pilangkenceng)

Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah

Nomor : 421.2/ /402.107.170.07/2023
Tanggal : 12 Mei 2023

SUSUNAN PANITIA UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
KEDUDUKAN
NO NAMA/NIP JABATAN KET
DALAM PANITIA
1 Ketua M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd Kepala Sekolah
NIP. 19821009 200604 1 010
2 Sekretaris RISKA FAJAR A. K. W., S.Pd. Guru
NIP. 19940427 201903 2 009
3. Bendahara SUTIYANI, S.Pd.SD Guru
NIP. 19651005 198511 2 001
4. Pengawas 1. ARITA RHOSIANA, S.Pd.SD Guru
NIP. 19850618 202221 2 045
. 2. ASI’AH NUR RAHMA, S.Pd. Guru
-
5. Korektor 1. RISKA FAJAR A. K. W, S.Pd Guru
NIP. 19940427 201903 2 009
2. EDI SUNAWAN, S.Pd. SD. Guru
NIP. 19780415 202121 1 003
6. Kurir 1. DENI SUSANTO, S.Pd Guru
NIP. 19870818 202221 1 016
7 Anggota 1. DYAH ANGGUN K., S.Pd Guru
NIP. 19940319 202221 2 017
2. ENI SAGITA SARI, S.Pd.SD Guru
NIP. -
3. SANTOSO Penjaga
NIP. -

Krebet, 12 Mei 2022

Kepala Sekolah

M. NUR JATMIKO, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19821009 200604 1 010

3
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREBET 02
Jl. Muneng – Kenongorejo Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng, Kab. Madiun
KODE POS (63154)

DAFTAR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Tempat Tugas
N
Nama /NIP Guru Asal Sekolah
o
Sekolah Ruang

RISTA WIDYA SAFITRI, S.Pd. SDN

Guru SDN KREBET 02
1 NIP. 19880604 202221 2 019 KEDUNGREJO 02 1
Kelas I Kec. Pilangkenceng
Kec. Pilangkenceng

HESSA BASTOMI AKSAN, S.Pd. SDN

Guru SDN KREBET 02
2 NIP. 19860105 202221 1 015 KEDUNGREJO 02 1
PJOK Kec. Pilangkenceng
Kec. Pilangkenceng

Krebet, 12 Mei 2023

Kepala Sekolah

M
M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19821009 200604 1 010

4
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREBET 02
Jl. Muneng – Kenongorejo Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng, Kab. Madiun
KODE POS (63154)

KOREKTOR UJIAN SEKOLAH (US)

SEKOLAH DASAR NEGERI KREBET 02
Tahun Pelajaran 2022/2023

Pangkat/ Tugas Pada

No NAMA NIP Jabatan
Gol. US

RISKA FAJAR AYU Penata

Guru
1 KUSUMA WARDANI, 199404272019032009 Muda, Korektor
Kelas
S.Pd. III/a

Guru
2 EDI SUNAWAN, S.Pd.SD 197804152021211003 IX Korektor
Kelas

Krebet, 12 Mei 2023

Kepala Sekolah

m
M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19821009 200604 1 010

5
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREBET 02
Jl. Muneng – Kenongorejo Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng, Kab. Madiun
KODE POS (63154)

REKAPITULASI PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)

TAHUN AJARAN 2022/ 2023

Senin, 15 Mei 2023

Peserta Absen Hadir
No Kelas Ket.
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah
1 VI 7 3 10
Jumlah 7 3 10

Selasa, 16 Mei 2023

Peserta Absen Hadir
No Kelas Ket.
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah
1 VI 7 3 10
Jumlah 7 3 10

Rabu, 17 Mei 2023

Peserta Absen Hadir
No Kelas Ket.
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah
1 VI 7 3 10
Jumlah 7 3 10

Jum’at, 19 Mei 2023

Peserta Absen Hadir
No Kelas Ket.
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah
1 VI 7 3 10
Jumlah 7 3 10

Krebet, 12 Mei 2023

Kepala Sekolah

M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19821009 200604 1 010

6
 DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH (US)
SDN KREBET 02
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

No. No. Nomor

Nama Peserta L/P Tempat lahir Tanggal Lahir
Urut Induk Peserta

1 1181 01 / 1181 AFIZA NINDI RAHMADANI P Madiun 24 Agustus 2010

2 1182 02 / 1182 AGUS SUPRIADI L Madiun 18 November 2009

3 1183 03 / 1183 ANDIKA YOGA PRATAMA L Madiun 27 Maret 2010

CATUR WULAN MANGGIH

4 1184 04 / 1184
RAHAYU
P Madiun 14 Juli 2010

DANELLA FAUSTINE
5 1185 05 / 1185
NIRMALA CLORIS
P Madiun 12 September 2010

KRISHNA ARDAVI AINNUR

6 1186 06 / 1186
ROCHIM
L Madiun 09 Desember 2010

MUHAMMAD FARID
7 1187 07 / 1187
SANTOSO
L Madiun 22 April 2010

8 1188 08 / 1188 ROBET ALFIANO L Madiun 11 Oktober 2010

9 1189 09 / 1189 ROYYAN FAJAR PRATAMA L Madiun 18 April 2010

MAHESSA ANDIKA BAGUS

10 1207 10 / 1207
PUTRA UTOMO
L Tangerang 17 Oktober 2009

K
Krebet, 12 Mei 2023
Kepala Sekolah

M
M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19821009 200604 1 010

JADWAL UJIAN SEKOLAH (US)

7
 SDN KREBET 02
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NO HARI /TANGGAL WAKTU MATA PELAJARAN

07.30-09.30 PENDIDIKAN AGAMA
1 Senin,15 Mei 2023
09.45-11.45 PKn
07.30-09.30 BAHASA INDONESIA
2 Selasa,16 Mei 2023
09.45-11.45 PLH
07.30-09.30 MATEMATIKA
3 Rabu, 17 Mei 2023
09.45-11.45 IPS
07.30-09.30 IPA
4 Jum,at,19 Mei 2023
09.45-11.45 BAHASA JAWA

K
Krebet, 12 Mei 2023
Kepala Sekolah

M
M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19821009 200604 1 010

DAFTAR HADIR PENGAWAS

UJIAN SEKOLAH (US)

8
 SDN NEGERI KREBET 02
KECAMATAN PILANGKENCENG KABUPATEN MADIUN

Hari/tanggal
Nama / Senin, Selasa, Rabu, Jum’at, KET
No
NIP 15 Mei 16 Mei 17 Mei 19 Mei
2023 2023 2023 2023
1 RISTA WIDYA SAFITRI, S.Pd.
NIP. 19880604 202221 2 019
2 HESSA BASTOMI AKSAN, S.Pd.
NIP. 19860105 202221 1 015

K
Krebet, 12 Mei 2023
Kepala Sekolah

M
M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19821009 200604 1 010

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN US

9
 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ....................tanggal............................bulan...................tahun dua ribu dua

puluh tiga,
a. Telah diselengarakan Ujian Sekolah Mata Pelajaran ...............................................
dari pukul .................. sampai dengan pukul ...............................
Pada Sekolah/Madrasah : ..................................................
Ruangan : ..................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ..................................................
yang hadir : ........ yakni nomor....................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
yang tidak hadir : ...... orang, yakni
nomor...........................................
b. Telah dibuka Sampul Naskah Ujian Sekolah Mata Pelajaran ..................................
di ruang ruang Ujian Sekolah, dengan disaksikan oleh peserta. Sebanyak .............
eksemplar lembar soal, sebanyak ............. eksemplar lembar jawab, sebanyak
............. eksemplar berita acara, sebanyak ............. eksemplar daftar hadir,
sebanyak ............. eksemplar daftar nilai.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah (US)

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Madiun, ..........................

Pengawas I Pengawas II
Tanda tangan: .............................. Tanda tangan: ..............................
Nama : .............................................. Nama : ..............................................
NIP : .............................................. NIP : ..............................................

TATA TERTIB UJIAN SEKOLAH

10
 UNTUK PENGAWAS RUANG

1. PERSIAPAN UJIAN SEKOLAH

a. Empat puluh lima (45) menit sebelum ujian dimulai, Pengawas Ruang telah hadir
di sekolah / madrasah penyelenggara Ujian Sekolah;
b. Pengawas Ruang menerima penjelasan dan pengarahan dari Ketua Penyelenggara
Ujian Sekolah;
c. Pengawas Ruang Ujian Sekolah menerima bahan Ujian Sekolah yang berupa
Naskah Soal Ujian Sekolah, LJUS, Amplop LJUS, Daftar Hadir, dan Berita Acara
Pelaksanaan Ujian Sekolah.

2. PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

A. TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH
a. Pengawas masuk ke dalam ruangan Ujian Sekolah 20 menit sebelum waktu
pelaksanaan untuk melakukan secara berurutan untuk :
1. Memeriksa kesiapan ruang ujian;
2. Mempersilahkan peserta US untuk memasuki ruang dengan menunjukkan
kartu peserta US dan meletakkan tas di bagian depan serta menempati
tempat duduk sesuai dengan nomor yang telah ditentukan;
3. Memeriksa dan memastikan setiap peserta US hanya membawa bolpen,
pensil, penghapus, penajam pensil, dan penggaris yang akan dipergunakan
ke tempat duduk masing-masing;
4. Memeriksa dan memastikan amplop soal dalam keadaan tertutup rapat
(tersegel), membuka amplop soal, disaksikan oleh peserta ujian;
5. Membacakan tata tertib US;
6. Membagikan naskah soal US dengan cara meletakkan di atas meja peserta
dalam posisi tertutup (terbalik);
7. Memberikan kesempatan kepada peserta US untuk mengecek kelengkapan
soal;
8. Mewajibkan peserta untuk menuliskan nama dan nomor ujian pada kolom
yang tersedia di halaman 1 naskah soal LJUS sebelum dipisahkan;
9. Mewajibkan peserta ujian untuk memisahkan LJUS dengan naskah;
10. Mewajibkan peserta ujian untuk melengkapi isian pada LJUS secara benar;
11. Memastikan peserta US telah mengisi identitas dengan benar sesuai dengan
kartu peserta; dan
12. Memastikan peserta ujian menandatangani daftar hadir.

11
b. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang US;
1. Mempersilahkan peserta US untuk mulai mengerjakan soal;
2. Mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara
menjawab soal.
c. Kelebihan naskah soal US selama ujian berlangsung tetap disimpan di ruang ujian
dan tidak diperbolehkan dibaca oleh pengawas ruangan.
d. Selama US berlangsung, pengawas ruang US wajib :
1. Menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian;
2. Memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan;
serta
3. Melarang orang memasuki ruang US selain peserta ujian
e. Pengawas ruang US dilarang merokok di ruang ujian, memberi isyarat, petunjuk,
dan bantuan apapun kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal US yang
diujikan, serta menggunakan alat komunikasi elektronik (HP dll) selama
mengawasi US.
f. Lima menit sebelum waktu US selesai, pengawas ruang US membebri peringatan
kepada peserta US bahwa waktu tinggal lima menit.
g. Setelah waktu US selesai, pengawas ruang US :
1. Mempersilahkan peserta US untuk berhenti mengerjakan soal;
2. Mempersilahkan peserta US meletakkan naskah soal dan LJUS di atas meja
dengan rapi;
3. Mengumpulkan LJUS dan naskah soal US;
4. Menghitung jumlah LJUS sama dengan jumlah peserta US;
5. Mempersilahkan peserta US meninggalkan ruang ujian;
6. Menyusun secara urut LJUS dari nomor peserta terkecil dan memasukannya
ke dalam amplop LJUS disertai dengan satu lembar daftar hadir peserta, satu
lembar berita acara pelaksanaan, kemiudian ditutup dan dilem serta
ditandatangani oleh pengawas ruang USBN di dalam ruang ujian;
h. Pengawas Ruang US menyerahkan amplop LJUS yang sudah dilem dan
ditandatangani, serta naskah soal US kepada Penyelenggara US Tingkat
Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan disertai dengan satu lembar daftar
hadir peserta dan satu lembar berita acara pelaksanaan US.
i. Pengawas Satuan Pendidikan wajib memonitor dan mengawasi terlaksananya US
di ruang ujian agar berjalan tertib sesuai dengan POS. Apabila terjadi pelanggaran
baik oleh peserta US maupun oleh pengawas ruang US maka Pengawas Satuan
Pendidikan membuat berita acara dan melaporkannya sesuai dengan tata tertib
US.

12
B. TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH
1. Peserta US memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15
menit sebelum US dimulai;
2. Peserta US yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti US
setelah mendapat izin dari Ketua Penyelenggara US Tingkat
Sekolah/Madrasah , tanpa diberi perpanjangan waktu;
3. Peserta US dilarang membawa alat komunikasi elektronik, handphone (HP),
kalkulator, tas, buku, dan catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang
ujian;
4. Peserta US membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus,
penggaris, dan bolpoint hitam atau biru, serta kartu tanda peserta
ujian;
5. Peserta US mengisi daftar hadir;
6. Peserta US mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian;
7. Peserta US mengisi identitas pada LJUS secara lengkap dan benar;
8. Peserta US yang memerlukan penjelasan cara pengisisan identitas pada
LJUS dapat bertanya kepada Pengawas Ruang US dengan cara
mengacungkan tangan terlebih dahulu;
9. Selama US berlangsung, peserta US hanya dapat meninggalkan ruangan
dengan izin dan pengawasan dari Pengawas Ruang US, serta tidak
melakukannya berulang kali;
10. Peserta US yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak, pengerjaan
soal tetap dilakukan sambil menunggu pergantian Naskah soal;
11. Peserta US yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak
kembali lagi sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai
menempuh/mengikuti US pada mata pelajaran yang terkait;
12. Peserta US yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu US berakhir
tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu
ujian;
13. Peserta US berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu
ujian;
14. Selama US berlangsung, peserta US dilarang :
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. Bekerjasama dengan peserta lain;
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat
pekerjaan peserta lain;

13
e. Membawa naskah soal US dan LJUS keluar ruang ujian;
f. Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.

TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH

TATA TERTIB PENGAWAS UJIAN
SD NEGERI KREBET 02
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

14
1. Persiapan US
a. Empat puluh lima (45) menit sebelum ujian dimulai pengawas ruang US telah
hadir di lokasi sekolah/madrasah penyelenggara US.
b. Pengawas ruang US menerima penjelasan dan pengarahan dari ketua
penyelenggara US.
c. Pengawas ruang US menerima bahan US yang berupa naskah soal US, LJUS,
amplop LJUS, daftar hardir, dan berita acara pelaksanaan US.
2. Pelaksanaan US
a. Pengawas ruang US masuk kedalam ruang US 20 menit sebelum waktu
pelaksanaan untuk melakukan :
1) Memeriksa kesiapan ruang ujian;
2) Meminta peserta US untuk memasuki ruang US dengan menujukkan kartu
peserta US dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah
ditentukan.
3) Memeriksa setiap peserta US untuk tidak membawa tas, buku atau catatan
lain, alat komunikasi elektronik, kakulator dan sebagainya ke dalam ruang
USBN kecuali alat tulis yang akan dipergunakan;
4) Membacakan tata tertib US;
5) Meminta peserta ujian menandatangani daftar hadir;
6) Membagikan LJUS kepada peserta dan memandu serta memeriksa
pengisian formulir identitas peserta US (nomor ujian, nama, tanggal lahir,
dan tanda tangan)
7) Setelah seluruh peserta US selesai mengisi identitas, pengawas ruang US
membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan bahan ujian, dan
menyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik dan terttutup
rapat (disegel), disaksikan oleh peserta ujian;
8) Memeriksa naskah soal US dengan cara meletakkan di atas meja peserta US
dalam posisi tertutup (terbalik). Peserta US tidak diperkenankan untuk
menyentuhknya sampai tanda waktu US dimulai.
b. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang US:
1) Mempersilahkan peserta US untuk mengecek kelengkapan soal;
2) Mempersilakan peserta US untuk mulai mengerjakan soal;
3) Mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara
menjawab soal.
c. Kelebihan naskah soal US selama ujian berlangsung tetap disimpan di ruang
ujian dan tidak diperbolehkan dibaca oleh pengawas ruangan.
d. Selama US berlangsung, pengawas ruang US wajib :
1) Menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian;
2) Memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan
kecurangan; serta
3) Melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang US.
e. Pengawas ruang US dilarang memberi isyarat, petunjuk dan bantuan apapun
kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal US yang diujikan.
f. Lima menis sebelum waktu ujian US selesai, pengawas ruang US memberi
peringatan kepada peserta US bahwa waktu tinggal lima menit.
g. Setelah waktu US selesai, pengawas ruang US :
1) Mempersilakan peserta US untuk berhenti mengerjakan soal:
2) Mengumpulkan LJUS dan naskah soal US;
3) Menghitung jumlah LJUS sama dengan jumlah peserta US;
4) Menyusun secara urut LJUS dari nomor peserta terkecil dan
memasukkannya kedalam amplop LJUS disertai dengan dua lembar daftar
hadir peserta, dua lembar berita acara pelaksanaan, kemudian ditutup dan

15
 dilem peserta ditandatangani oleh pengawas ruang UAS didalam ruang
ujian;
5) Mempersilakan peserta US meninggalkan ruang ujian.
h. Pengawas ruang US menyerahkan LJUS dan naskah soal US kepada
penyelenggara US tingkat sekolah/madrasah disertai dengan satu lembar daftar
hadir peserta dan satu lembar berita acara pelaksanaan US.

16
 TANDA LONCENG
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH
SD NEGERI KREBET 02
UJIAN TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

TANDA KETERANGAN

Peserta mulai/menghentikan
mengerjakan soal-soal US

Peserta meninggalkan ruang US

Peserta memasuki/meninggalkan
ruang US

17
DENAH RUANG UJIAN NASIONAL

RUANG I

07 / 1187

03 / 1183 06 / 1186 10 / 1207

02 / 1182 05 / 1185 09 / 1189

01 / 1181 04 / 1184 08 / 1188

MEJA
PENGAWAS

PAPAN TULIS

18
 SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. NUR JATMIKO, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19821009 200604 1 010

Jabatan/Pekerjaan : Kepala Sekolah

Alamat Sekolah : SDN Krebet 02, Kec.Pilangkenceng, Kab.Madiun

Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah (US) SD/MI :

1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaran Ujian Sekolah Berstandar

Nasional (US) sebagai tugas Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada
saya.
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau, membocorkan kepada
siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan cara apapun baik langsung maupun
tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
tanpa paksaan oleh pihak lain serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan diatas, saya
bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Krebet
Pada tanggal : 12 Mei 2023

KEPALA SDN KREBET 02

M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19821009 200604 1 010

19
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISKA FAJAR AYU KUSUMA WARDANI, S.Pd.
NIP : 19940427 201903 2 009
Jabatan/Pekerjaan : GURU
Alamat Sekolah : Jln. Raya Muneng- Kenongorejo

Sebagai PANITIA dalam penyelenggaraan Ujian Sekolah (US) SD/MI :

1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaran Ujian Sekolah (US)
sebagai tugas Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau, membocorkan kepada
siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan cara apapun baik langsung maupun
tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
tanpa paksaan oleh pihak lain serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan pernyataan diatas, saya
bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang/Hukum yang berlaku.

Dibuat di : Krebet
Pada tanggal : 12 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

RISKA FAJAR AYU KUSUMA WARDANI, S.Pd.

NIP. 19940427 201903 2 009

20
 LEMBAR MONITORING
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
SDN KREBET 02 KECAMATAN PILANGKENCENG KABUPATEN MADIUN

Tanda
NO Hari, Tanggal Nama Jabatan Tujuan Kesan/Pesan
Tangan

Krebet, Mei 2023

Kepala SDN Krebet 02

M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19821009 200604 1 010

21
 PENUTUP

Pedoman petunjuk pembuatan panduan Ujian Sekolah (US) tahun 2022/2023 SDN
Krebet 02 bertujuan :

1. Memberi gambaran secara rinci tentang mekanisme pelaksanaan Ujian Sekolah (US)
tahun pelajaran 2022/2023 SDN Krebet 02 sebagai penyelenggara Ujian di sekolah.
2. Membantu memberi pemahaman Ujian Sekolah (US) tahun pelajaran 2022/2023
SDN Krebet 02 secara urut dan terprogram.
3. Sebagai acuan perancanaan dan pelaksanaan Ujian Sekolah (US) tahun pelajaran
2018/2019 SDN Krebet 02 dapat terlaksana dengan baik.

Petunjuk penyusunan Panduan Ujian Sekolah (US) tahun pelajaran 2022/2023 SDN
Krebet 02 masih terbatas dari sederhana, masih perlu pengembangandan penyempurnaan.
Untuk itu SD sebagai penyelenggara Ujian Sekolah masih perlu petunjuk, arahan dan
perbaikan dari Dinas terkait.

Mudah-mudahan dengan penyusunan pembuatan panduan ini dapat menjadi pedoman

bagi suksesnya penyelenggaraan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2022/2023 SDN Krebet
02.

Krebet, 12 Mei 2023

Kepala SDN Krebet 02

M. NUR JATMIKO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19821009 200604 1 010

22
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREBET 02
Jl. Muneng – Kenongorejo Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng, Kab. Madiun
KODE POS (63154)

SURAT TUGAS
Nomor :421.2/ /402.107.170.07/2023

Dasar : 1. Keputusan Kepala Sekolah Tentang Ujian Sekolah Tahun Pelajaran

2022/2023 No. 421.2/ /402.107.170.07/2023.
2. Susunan Panitia Ujian Sekolah untuk memperlancar penyelenggaraan
Ujian Sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. NUR JATMIKO, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19821009 200604 1 010
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Krebet 02 Kec. Pilangkenceng Kab. Madiun

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : ARITA RHOSIANA, S.Pd.SD

NIP : 19850618 202221 2 045
Pangkat / Gol : IX
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Krebet 02 Kec. Pilangkenceng Kab. Madiun
2. Nama : ASI’AH NUR RAHMA, S.Pd.
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Guru PAI
Unit Kerja : SDN Krebet 02 Kec. Pilangkenceng Kab. Madiun
Untuk : Menjadi pengawas ruang Ujian Sekolah (US) di SDN Gandul 01
Kecamatan Pilangkenceng Kabupaten Madiun.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Krebet
Pada Tanggal : 12 Mei 2023
Kepala SDN Krebet 02

M. NUR JATMIKO, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19821009 200604 1 010

23