Anda di halaman 1dari 27

LAMPIRAN


LAMPIRAN
LAMPIRAN 1

SALINAN PERMENDIKBUD RI
NOMOR 53 TAHUN 2015
TENTANG
PENILAIAN HASIL BELAJAR OLEH
PENDIDIK
DAN SATUAN PENDIDIKAN PADA
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS


SD NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
TAHUN 2021
LAMPIRAN 2

SALINAN PERMENDIKBUD RI
NOMOR 43 TAHUN 2019
TENTANG
PENYELENGGARAAN UJIAN YANG
DISELENGGARAKAN SATUAN
PENDIDIKAN
DAN UJIAN NASIONAL

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS


SD NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
TAHUN 2021

LAMPIRAN 3

KEPUTUSAN BERSAMA 4 MENTERI YAITU


MENDIKBUD, MENAG, MENKES, DAN MENDAGRI
NOMOR: 04/KB/2020,
NOMOR: 737/2020,
NOMOR HK: 01.08/MENKES/7093/2020,
NOMOR: 420-3987 TAHUN 2020
TENTANG
PANDUAM PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN
PADA TAHUN AJARAN 2020/2021 DAN TAHUN
AKADEMIK 2020/2021 DI MASA PANDEMI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19).

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS


SD NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
TAHUN 2021

LAMPIRAN 4

SURAT EDARAN MENDIKBUD RI


NOMOR 1 TAHUN 2021
TENTANG
PENIADAAN UJIAN NASIONAL DAN
UJIAN KESETARAAN SERTA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH
DALAM MASA DARURAT PENYEBARAN
CORONA VIRUS DISEASE
(COVID-19)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUMAS
SD NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
TAHUN 2021

LAMPIRAN 5
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS
Nomor : 423.7 / 14 / 2021
TENTANG
SUSUNAN PANITIA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar Ujian Sekolah / Satuan Pendidikan di Sekolah
Dasar Negeri Karangklesem Kecamatan Pekuncen Kabupaten Banyumas, perlu
ditetapkan Susunan Panitia Ujian Satuan Pendidikan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang tentang Standar Nasional
Pendidikan sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang tentang Standar Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Standar
Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah;
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2016 tentang Standar
Penilaian Pendidikan;
5. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
2015 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik dan Satuan Pendidikan pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 24
Tahun 2016 tentang Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar Pelajaran pada Kurikulum
2013 pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang diselenggarakan Satuan Pendidikan dan
Ujian Nasional;
8. Keputusan Bersama 4 Menteri yaitu Mendikbud, Menag, Menkes, dan Mendagri
Nomor: 04/KB/2020, Nomor: 737/2020, Nomor HK: 01.08/Menkes/7093/2020, dan
Nomor: 420-3987 Tahun 2020 tentang Panduam Penyelenggaraan Pembelajaran pada
Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19).;
9. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional Dan Ujian Kesetaraan Serta Pelaksanaan Ujian
Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19);
10 Rapat Kepala Sekolah bersama Pendidik dan Tenaga Kependidikan SD Negeri
. Karangklesem tahun Pelajaran 2020/2021 pada tanggal 25 Maret 2021 perihal
Persiapan Ujian Satuan Pendidikan tahun Pelajaran 2020/2021.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Panitia Ujian Satuan Pendidikan pada Tahun
Pelajaran 2020/2021 seperti tersebut pada lampiran I keputusan ini.

KEDUA : Menugaskan guru untuk melaksanakan tugas kepanitiaan ujian seperti tersebut pada
lampiran II Keputusan ini.

KETIGA : Masing – masing guru melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis dan berkala
kepada
Kepala Sekolah.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada anggaran
yang
sesuai.

KELIMA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karangklesem
Pada tanggal : 25 Maret 2021

Kepala SDN Karangklesem,

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP 19650902 198608 1 002

Tembusan :
1. Korwilcam Dindik Pekuncen.
2. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

Lampiran I : Keputusan Kepala SD Negeri Karangklesem


Nomor : 423.7 / 14 / 2021
Tanggal : 25 Maret 2021

SUSUNAN PANITIA USP SD NEGERI KARANGKLESEM


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NO NAMA NIP KEDUDUKAN DALAM PANITIA


1. BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD 19650902 198608 1 002 Penanggung Jawab
2. FERA SEFTIANA, S.Pd 19840924 200801 2 005 Ketua / Penyusun Soal
3. EKA PRASETYA., S.Pd - Sekretaris / Penyusun Soal
4. BETI DWI KHALIMATUN,S.Pd 19680328 198702 2 001 Bendahara
5. NOFIYANI DWI S, S.Pd - Seksi Pengadaan Soal
6. SUTARNO, S.Pd 19630321 198405 1 002 Seksi Verifikasi
7. JOKO PURWITO, S.Pd. 19771213 201001 1 013 Seksi Verifikasi
8.
APIT WAHYUDI - Seksi Tempat/Perlengkapan
9.
ERNI SUSANTI, S.Pd. - Seksi Konsumsi
10.
SULASTRI, S.Pd 19660326 199102 2 001 Pengawas USP 1
11. SUTARNO, S.Pd 19630321 198405 1 002 Pengawas USP 2
12.
BETI DWI KHALIMATUN,S.Pd 19940816 201902 2 006 Pengawas USP 3
13. JOKO PURWITO, S.Pd. 19771213 201001 1 013 Pengawas USP 4
14. NOFIYANI DWI S, S.Pd Pengawas USP 5
15. EKA PRASETYA, S.Pd Cek suhu badan

Karangklesem, 25 Maret 2020


Kepala Sekolah,
BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD
NIP. 19650902 198608 1 002

Lampiran 6

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

BERITA ACARA
PENETAPAN KRITERIA MINIMAL KELULUSAN (KMK)
SD NEGERI KARANGKLESEM
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Berdasarkan : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem


Pendidikan Nasional;
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang tentang Standar Nasional
2. Pendidikan sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 19 Tahun 2005 tentang tentang Standar Nasional Pendidikan;
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016 tentang
3. Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah;
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2016 tentang
4. Standar Penilaian Pendidikan;
Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 53
5. Tahun 2015 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik dan Satuan Pendidikan
pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;
Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 37
6. Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Kompetensi Inti dan Kompetensi
Dasar Pelajaran pada Kurikulum 2013 pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah;
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang diselenggarakan Satuan
Pendidikan dan Ujian Nasional;
8. Keputusan Bersama 4 Menteri yaitu Mendikbud, Menag, Menkes, dan Mendagri
Nomor: 04/KB/2020, Nomor: 737/2020, Nomor HK: 01.08/Menkes/7093/2020, dan
Nomor: 420-3987 Tahun 2020 tentang Panduam Penyelenggaraan Pembelajaran
pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).;
9. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional Dan Ujian Kesetaraan Serta
Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus
Disease (Covid-19);;
10. Rapat Kepala Sekolah bersama Pendidik dan Tenaga Kependidikan SD Negeri
Karangklesem tahun Pelajaran 2020/2021 pada tanggal 25 Maret 2021 perihal
Persiapan Ujian Satuan Pendidikan tahun Pelajaran 2020/2021.

Menetapkan : Kriteria Minimal Kelulusan setiap mata pelajaran yang diujikan dan rata – rata mata
pelajaran Ujian Satuan Pendidikan pada SD Negeri Karangklesem Korwilcam
Dindik Pekuncen sebagaimana terlampir dalam berita acara ini.

Ditetapkan di : Karangklesem
Pada tanggal : 25 Maret 2021
Yang menetapkan :

No. Nama NIP Jabatan Tanda tangan

1. BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD 19650902 198608 1 002 Kepala Sekolah, 1.

2. FERA SEFTIANA, S.Pd 19840924 200801 2 005 Guru Kls VI 2.


3. EKA PRASETYA., S.Pd - Guru Kelas VIa 3.
BETI DWI
4. 19680328 198702 2 001 Guru Kelas V 4.
KHALIMATUN,S.Pd
5. NOFIYANI DWI S, S.Pd - Guru Kelas II 5.
6. SUTARNO, S.Pd 19630321 198405 1 002 Guru Kelas VIa 6.
7. JOKO PURWITO, S.Pd. 19771213 201001 1 013 Guru PJOK 7.
8. ERNI SUSANTI, S.Pd. - Guru Kelas III 8.
9. SULASTRI, S.Pd 19660326 199102 2 001 Guru Kelas I 9.
10. SUTARNO, S.Pd 19630321 198405 1 002 Guru Kelas IVb 10.
11. APIT WAHYUDI PENJAGA 11.

Karangklesem, 25 Maret 2020


Kepala Sekolah,

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP. 19650902 198608 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

KRITERIA MINIMAL KELULUSAN (KMK)


TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Nilai Minimal Kelulusan Nilai Minimal Kelulusan
No Muatan Pelajaran
Ujian Tertulis/Praktik Aspek Sikap/Perilaku
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 60 Baik
Pendidikan Pancasila dan
2. Kewargaan Negaraan
60 Baik
3. Bahasa Indonesia 60 Baik
4. Matematika 60 Baik
5. Ilmu Pengetahuan Alam 60 Baik
6. Ilmu pengetahuan Sosial 60 Baik
7. Penjasorkes 60 Baik
8. Seni Budaya dan Prakarya 60 Baik
9. Muatan Lokal :
a. Dhialek Bahasa Banyumasan 60 Baik
b. Budaya Banyumasan 60 Baik

Rata-rata Minimal 60 Baik

LAPORAN KEADAAN SISWA INKLUSIF KELAS VI


TAHUN PELAJARAN 2020/2021
No. NAMA SD REGULER INKLUSIF JUMLAH KETERANGAN
1. SDN Karangklesem 39 - 39 -

Ditetapkan di : Karangklesem
Pada tanggal : 25 Maret 2021
Kepala Sekolah

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP 19650902 198608 1 002
Lampiran 7
JADWAL KEGIATAN SEPUTAR UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

SD NEGERI Karangklesem

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NO KEGIATAN WAKTU
1. Penilaian Tengah Semester II (PTS II) 1 - 6 Maret 2021
2. USP Praktik Kelas VI 27 – 31 Maret 2021
3. Penilaian Akhir Tahun (PAT) kelas VI 5 – 10 April 2021
4. Perkiraan Libur Awal Puasa 14 – 15 April 2021
5 Ujian Satuan Pendidikan (USP) 22 – 28 April 2021
6 Koreksi Hasil USP Tertulis 29 April – 4 Mei 2021
7 Libur Hari Raya Idul Fitri 11 – 19 Mei 2021
8 Penilaian Akhir Tahun (PAT) Kelas I - V 2 – 8 Juni 2021
9 Penyerahan Laporan Hasil Belajar Kelas VI 17 Juni 2021
10 Pengumuman Kelulusan Kelas VI 18 Juni 2021
11 Laporan Kilat dari SD ke Korwilcam/Dindik Kab. 18 Juni 2021
12 Penyerahan Laporan Hasil Belajar Kelas I - V 19 Juni 2021
13 Libur Semester Genap/Akhir Tahun Pelajaran 21 Juni – 10 Juli 2021
14 Hari Pertama Masuk sekolah Tahun Pelajaran 2021/2022 12 Juli 2021

Karangklesem, 25 Maret 2021


Kepala SDN Karangklesem,

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP 19650902 198608 1 002
Lampiran 8 Jadwal USP

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

JADWAL UJIAN SATUAN PENDIDIKAN


SDN Karangklesem
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

No. Ujian Hari, Tanggal Waktu Muatan Mata Pelajaran

1. USP Utama Kamis, 22 April 2021 08.00 – 10.00 Bahasa Indonesia

2. USP Utama Jum”at, 23 April 2021 08.00 – 10.00 Matematika

3. USP Utama Sabtu, 24 April 2021 08.00 – 10.00 IPA

4. USP Utama Senin, 26 April 2021 08.00 – 10.00 IPS

5. USP Utama Selasa, 27 April 2021 08.00 – 10.00 PPKn

6. USP Utama Rabu, 28 April 2021 08.00 – 10.00 Bahasa Jawa

Pekuncen, 25 Maret 2021


Kepala SDN Karangklesem,

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP 19650902 198608 1 002
Lampiran 9. Jadwal USP Praktik

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI Karangklesem
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Protokol Desa Karangklesem,  (0281)6438279,Pekuncen  53191,Banyumas

JADWAL UJIAN SATUAN PENDIDIKAN ( USP ) PRAKTIK


TAHUN PELAJARAN 2020/2021
SD NEGERI Karangklesem
KORWILCAM DINDIK PEKUNCEN

No Hari, tanggal Waktu Mapel


1 Sabtu, 27 Maret 2021 08.00 – 12.00 PAdBP
2 Senin, 29 Maret 2021 08.00 – 12.00 SBdP
3 Selasa, 30 Maret 2021 08.00 – 12.00 Budaya Banyumasan
4 Rabu, 31 Maret 2021 08.00 – 12.00 PJOK

Karangklesem, 25 Maret 2021


Kepala SDN Karangklesem

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP 19650902 198608 1 002
Lampiran 10 DAFTAR PESERTA USP

DAFTAR PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI KARANGKLESEM


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

No Nomor Kode
NISN Nama Peserta L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ortu
Urut Peserta Par Abs
1 001
2 002
3 003
4 004
5 005
6 006
7 007
8 008
9 009
10 010
11 011
12 012
13 013
14 014
15 015
16 016
17 017
18 018
19 019
20 020

DAFTAR PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI KARANGKLESEM TAHUN PELAJARAN 2020/2021
No Nomor Kode
NISN Nama Peserta L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ortu
Urut Peserta Par Abs
21 021
22 022
23 023
24 024
25 025
26 026
27 027
28 028
29 029
30 030
31 031
32 032
33 033
34 034
35 035
36 036
37 037
38 038
39 039
40 040
41 041
42 042
43 043
44 044
45 045

Ditetapkan di : Karangklesem
Pada tanggal : 25 Maret 2021
Kepala Sekolah
BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD
NIP 19650902 198608 1 002
Lampiran 11
DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

RUANG 01 PENGAWAS
( 001 s.d 008 )

01 02 03 04

08 07 06 05

DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

RUANG 02 PENGAWAS
( 009 s.d. 016 )

009 010 011 012

016 015 014 013


DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

RUANG 03 PENGAWAS
( 017 s.d. 024 )

017 018 019 020

024 023 022 021

DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

RUANG 04 PENGAWAS
( 025 s.d. 032 )

025 026 027 028

032 031 030 029


DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

RUANG 05 PENGAWAS
( 033 s.d. 040 )

033 034 035 036

040 039 038 037

DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

RUANG 06 PENGAWAS
( 041 s.d. 048 )

041 042 043 044

048 047 046 045


DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

RUANG 07 PENGAWAS
( 049 s.d. 056 )

049 050 051 052

056 055 054 053

DENAH PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)


TAHUN PELAJARAN 2020/2021
RUANG 08 PENGAWAS
( 057 s.d. 062 )

057 058 059 060

062 061

Pekuncen, 25 Maret 2021


Kepala SDN Karangklesem,

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP 19650902 198608 1 002
Lampiran 12. Surat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI PENGAWAS UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : .......................................
NIP : ………………………...
Pangkat/Golongan : ………………………...
Jabatan : Guru kelas
Unit kerja : SDN Karangklesem
dengan ini menyatakan :
1. Bersedia menjadi Pengawas Ujian Satuan Pendidikan Tahun Pelajaran 2020/2021 sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. Sanggup hadir 30 menit sebelum Ujian dimulai, sudah berada di Sekolah/Madrasah
penyelenggara ujian sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Karangklesem, 3 April 2021


Yang membuat pernyataan,

........................................
NIP
.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENJADI PENGAWAS UJIAN SATUAN PENDIDIKAN


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : .......................................
NIP : ………………………...
Pangkat/Golongan : ………………………...
Jabatan : Guru kelas
Unit kerja : SDN Karangklesem
dengan ini menyatakan :
1. Bersedia menjadi Pengawas Ujian Satuan Pendidikan Tahun Pelajaran 2020/2021 sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. Sanggup hadir 30 menit sebelum Ujian dimulai, sudah berada di Sekolah/Madrasah
penyelenggara ujian sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Karangklesem, 3 April 2021


Yang membuat pernyataan,

…………………………….
NIP .
.

Lampiran 13. Pakta Integritas


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

PAKTA INTEGRITAS
KEPALA SEKOLAH SDN KARANGKLESEM
DALAM PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Dalam rangka pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan (USP) Tahun Pelajaran 2020/2021,
saya Kepala SD Negeri Karangklesem dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. sanggup meningkatkan kualitas, kredibilitas, dan akuntabilitas pelaksanaan USP untuk
meningkatkan mutu pendidikan;
2. sanggup melaksanakan tugas sesuai Panduan Ujian Satuan Pendidikan dan
menyukseskan pelaksanaan USP;
3. sanggup menjaga keamanan dan kerahasiaan bahan USP; dan
4. sanggup melaksanakan USP secara jujur.
Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Karangklesem, 3 April 2021


Kepala Sekolah/Madrasah

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP. 10950902 198608 1 002

Catatan:
1. Isi pakta integritas dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
2. Untuk pendidikan kesetaraan istilah sekolah/madrasah disesuaikan
3. Lampiran 14. Kode Bel
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

KODE BEL
UJIAN SDN Karangklesem

MASUK

MULAI MENGERJAKAN
WAKTU TINGGAL 5 MENIT

WAKTU HABIS

Karangklesem, 3 April 2021


Kepala SD Negeri Karangklesem

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP 19650902 198608 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGKLESEM
KECAMATAN PEKUNCEN
Alamat Jl. Pramupka 645 Karangklesem Pekuncen ,Banyumas 53164

Lampiran III : Keputusan Kepala SD Negeri Karangklesem


Nomor : 423.7 / 14 / 2021
Tanggal : 25 Maret 2021

DAFTAR PENGUJI US PRAKTEK

No. Nama NIP Mata Pelajaran Korektor

1. Agama Islam 1

2. Agama Islam 2

3. Penjasorkes 1

4. Penjasorkes 2

5. SBK 1

6. SBK 2

7. Budaya Banyumasan 1

8. Budaya Banyumasan 2

9. Korektor 3 3

10. Korektor 3 3

Karangklesem, 25 Maret 2021


Kepala Sekolah,

BUDI MUSTOFA, S.Pd.SD


NIP. 19650902 198608 1 002

Anda mungkin juga menyukai